Преобразование части учреждений здравоохранения в иные организационно-правовые формы

В предыдущих разделах были предложены общие критерии преобразования бюджетных учреждений в организации новых организационно-правовых форм. Задачей данного раздела является конкретизация этих общих критериев применительно к учреждениям здравоохранения.

При преобразовании учреждений здравоохранения в АУ или ГМАНО прежде всего необходимо исключить нарушение прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи. Наиболее вероятна угроза нарушения прав граждан в случае, если преобразованное учреждение было монополистом на локальном рынке. Если, например, в городе существует только одно медицинское учреждение, преобразование его в ГМАНО может привести к тому, что оно откажется выполнять в необходимых объемах и на приемлемых условиях госзаказ на оказание бесплатных медицинских услуг жителям города. В результате большинство жителей будет вынуждено лечиться за плату.

Расширение хозяйственной самостоятельности учреждений здравоохранения вследствие их преобразования сопряжено с риском снижения качества и объемов предоставляемой населению бесплатной медицинской помощи вследствие стремления медицинских работников развивать сектор платных услуг. Этот риск особенно высок в случае сохранения более низкого уровня оплаты услуг из бюджета по сравнению с расценками, сложившимися на рынке. Это связано с тем, что в АУ или ГМАНО официальная оплата медицинских услуг лучшего качества или услуг, предоставляемых в ускоренные сроки, будет поступать в бюджеты этих организаций и частично пойдет на заработную плату работников. Это может сти

мулировать их к целенаправленному сокращению объемов и качества предоставляемой ими бесплатной медицинской помощи, а также вынуждать пациентов получать медицинские услуги за плату.

Такой риск может быть уменьшен в результате разработки системы клинико-экономических стандартов оказания бесплатной медицинской помощи при различных заболеваниях (состояниях).

В сфере здравоохранения существует возможность разработки нормативов финансирования, привязанных к объемным (результирующим) показателям, практически для всех видов деятельности учреждений. Например, работу больниц можно финансировать по нормативам за каждого пролеченного больного (за законченный случай лечения). Вместе с тем, учитывая, что нормативы финансирования должны дифференцироваться по группам заболеваний (клинико-статистическим группам или нозологическим группам) либо по отдельным видам заболеваний, то их разработка потребует достаточно много времени. Это задает ограничения на темпы преобразования учреждений здравоохранения.

Переход от финансирования учреждений здравоохранения на основе сметы к финансированию по результатам должен привести к сглаживанию различий для медицинской организации между различными бюджетными и внебюджетными источниками финансирования. Поэтому использование доли внебюджетных доходов учреждения в качестве критерия его преобразования в новую форму утрачивает свой первоначальный смысл. Вместе с тем можно предположить, что в первые годы после изменения механизма финансирования организации здравоохранения общий объем ее государственного финансирования существенно не увеличится вследствие инерционности медицинских технологий, используе-

мых медицинскими организациями. Соответственно роль внебюджетных источников финансирования будет значительна:              во-

первых, будет по-прежнему высока доля внебюджетных доходов в бюджетах медицинских организаций; во-вторых, с большой вероятностью нормативы финансирования будут ниже цен, устанавливаемых на соответствующие медицинские услуги при оказании их на платной основе.

В среднем по отрасли доля доходов от платных медицинских услуг составляет от 16 до 25%. По данным о деятельности федеральных учреждений здравоохранения, наиболее высока доля доходов от внебюджетной деятельности в бюджете учреждений дезинфекционного профиля (73%), а наименьшая доля - у образовательных медицинских учреждений (17%) (более подробно - см. табл. 27). Таким образом, и в сфере здравоохранения есть учреждения, для которых указанный критерий вполне показателен. Целесообразность использования критерия доли внебюджетных доходов при реорганизации учреждений здравоохранения, несмотря на описанные выше дискуссионные моменты, обусловлена также тем, что данные о внебюджетных доходах медицинских учреждений - один из немногих показателей, доступных для количественного анализа.

Можно предложить следующий вариант использования критерия доли внебюджетных доходов в бюджете учреждений при принятии решений об их преобразовании в иные организационноправовые формы. Если доля внебюджетных средств в бюджете учреждения составляет менее 20%, его целесообразно оставить в прежней организационно-правовой форме, если колеблется в диапазоне от 20 до 80% - его необходимо преобразовывать в АУ, если превышает 80% - в ГМАНО.

Таблица 27

Доля внебюджетных доходов федеральных учреждений, находящихся в ведении Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в 2003 г.

важнее обеспечить возможность оказывать необходимую медицинскую помощь, чем оптимизировать загрузку мощностей.

Описанным условиям удовлетворяют центры санэпиднадзора,

инфекционные и психиатрические больницы, туберкулезные и наркологические диспансеры, центры СПИД.

Остальные учреждения, оказывающие медицинские услуги, представляется необходимым преобразовать в АУ или ГМАНО. Для преобразования медицинского учреждения в эти новые организационные формы необходимо соблюдение следующих условий: учреждение не находится в монопольном положении; необходима оптимизация мощностей учреждений данного профиля; имеется управленческий потенциал для самостоятельного хозяйствования.

Преобразование медицинских учреждений в АУ или ГМАНО может осуществляться либо в обязательном (т.е. по инициативе учредителя), либо в добровольном (т.е. по инициативе коллектива) порядке. Этому соответствуют два сценария проведения такого преобразования: эволюционный и радикальный.

В случае реализации эволюционного сценария, т.е. при добровольном порядке преобразования медицинских учреждений в иные организационно-правовые формы, можно ожидать, что большинство учреждений менять свой правовой статус сразу не захочет. Это связано прежде всего с консервативностью этих институтов, с традиционной ориентацией на стабильное сметное финансирование и с таким же традиционным для России недоверием к реформам. Лишь немногие учреждения, которые имеют значительные объемы доходов от платных медицинских услуг и соответственно которых не устраивают казначейское исполнение бюджета, зачисление внебюджетных доходов в доходы бюджета, захотят изменить свою организационно-правовую форму. Можно предположить, что наиболее преуспевающие из них будут преобразованы в ГМАНО, поскольку именно данная форма дает наибольшую свободу хозяйствующему субъекту.

В случае реализации радикального сценария, т.е. при обязательном порядке преобразования в АУ или ГМАНО, при условии использования предложенных выше критериев преобразования,

около 56% государственных учреждений здравоохранения сохранят свою прежнюю организационно-правовую форму, 33% учреждений будут преобразованы в АУ, а 11% - в ГМАНО.

В ГМАНО могут быть преобразованы большинство учреждений дезинфекционного профиля, учреждений, занимающихся экспертизой, сертификацией, стандартизацией, около 20% учреждений, обеспечивающих деятельность Минсоцздрава, служб и агентств.

Таблица 28

Распределение организаций здравоохранения, находящихся в федеральной собственности, по организационно-правовым формам (радикальный сценарий преобразования), %

Источник: Расчеты на основе данных Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития.

Однако необходимо учитывать, что при реализации радикального варианта реструктуризации, т.е. при преобразовании учреждений в АУ и ГМАНО в принудительном порядке, административные

рычаги могут оказаться недейственными. Так, согласно исследованию Независимого института социальной политики[160], руководители здравоохранения признают, что реструктуризация сталкивается с политическими и социальными барьерами, которые трудно преодолеть административными методами.

Возможен также компромиссный вариант преобразования государственных (муниципальных) учреждений. Сначала учреждения в обязательном порядке разделяются на те, которые останутся в прежней организационно-правовой форме, те, которые будут преобразованы в АУ в обязательном порядке, и те, которые могут быть преобразованы в эту организационно-правовую форму. А через несколько лет часть учреждений, преобразованных в АУ, получит возможность преобразоваться в ГМАНО в добровольном порядке.

В данном случае в добровольном порядке в АУ могут быть преобразованы: городские больницы, расположенные в городах, где имеются две и более однотипные больницы; специализированные больницы, расположенные в регионах, где имеются другие больницы, оказывающие аналогичный вид помощи; клиники НИИ, если в зоне их деятельности имеются другие больницы, оказывающие аналогичный вид помощи; диагностические центры при наличии в зоне их деятельности других организаций, оказывающих аналогичные виды диагностических услуг; городские поликлиники при наличии в городе двух и более поликлиник.

В обязательном порядке в АУ, по всей видимости, следует преобразовывать: центральные районные больницы; родильные дома; дома сестринского ухода; учреждения, оказывающие стоматологическую помощь для детей. Учреждения, оказывающие стоматологическую помощь для взрослых, необходимо либо в обязательном порядке преобразовывать в АУ или непосредственно в ГМАНО, либо приватизировать.

Согласно Порядку организации работы по оптимизации бюджетной сети, определенному Правительственной комиссией по проведению административной реформы, подлежат приватизации

федеральные государственные учреждения, не соответствующие условиям сохранения их в федеральной собственности или условиям передачи на другой уровень публичной собственности. В дополнение к предложенным условиям, определение которых дано по принципу отрицания (несоответствие условиям сохранения в публичной собственности), можно предложить следующие критерии преобразования государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения в коммерческие организации, т.е. их приватизации.

Государственные (муниципальные) учреждения здравоохранения предлагается приватизировать в случае, если их деятельность: неспецифична (нет правовых и иных ограничений на данную деятельность, т.е. ее могут осуществлять организации любой организационно-правой формы); практически не финансируется из бюджета.