5.1. Здравоохранение Направления реструктуризации сети бюджетных учреждений здравоохранения

Несмотря на рост объемов финансирования здравоохранения с 2000 г., в настоящее время сохраняется значительный разрыв между государственными гарантиями медицинской помощи и их финансовым обеспечением.

Одним из направлений реформирования должно быть уточнение гарантируемого гражданам за счет налоговых источников пакета лечебно-диагностических услуг и лекарственных средств в пределах клинико-экономических стандартов по каждому заболеванию. Этот гарантируемый пакет должен быть одинаковым для всех граждан. Дополнительная медицинская помощь сверх пакета предоставляется за счет оплаты работодателями и населением. Ряд профилактических мер и лечение социально опасных заболеваний также должны осуществляться за счет государства.

Кроме того, в правительственных документах ставится задача модернизации системы ОМС за счет: законодательного установления единого принципа определения взноса на ОМС неработающего населения;

обеспечения участия федерального уровня в софинансирова- нии взносов на ОМС неработающего населения вместе с субъектами РФ; введения минимальной суммы страхового взноса на медицинское страхование одного работника; перехода к системе единого плательщика за медицинские услуги, предоставляемые гражданам за счет государства, путем концентрации основной части бюджетных средств в фондах ОМС в виде взносов на неработающих граждан; перехода к финансированию медицинских учреждений на основе полных тарифов, включающих все виды затрат на медицинскую помощь.

Еще одной причиной разрыва между государственными гарантиями медицинской помощи и их финансовым обеспечением является неэффективное распределение ресурсов в сети лечебнопрофилактических учреждений. Для решения этой проблемы необходимо перепрофилировать или вообще вывести из системы общественного здравоохранения часть финансово необеспеченных и неэффективно используемых мощностей лечебнопрофилактических учреждений. Поэтому реструктуризация бюджетной сети является одним из ключевых направлений реформы российской системы здравоохранения.

Основными механизмами проведения реструктуризации системы оказания медицинской помощи являются: изменение организационно-правовой формы медицинских учреждений; замена сметного финансирования оплатой за количество и качество оказанных медицинских услуг; внедрение новых методов оплаты медицинской помощи и новых методов оплаты труда медицинских работников, ориентирующих на повышение объема и качества медицинской помощи, а также профилактическую направленность деятельности медицинских организаций; изменение методов планирования бюджетных расходов на здравоохранение; разработка территориальных программ реструктуризации.

Задачей данного раздела является анализ перспектив проведения реструктуризации по двум основным направлениям: оптимизация бюджетной сети и внедрение новых организационноправовых форм для учреждений здравоохранения. Ниже будут подробно рассмотрены основные направления реструктуризации системы здравоохранения. Оптимизация сети учреждений здравоохранения

Основными направлениями оптимизации сети учреждений здравоохранения, не связанной с внедрением новых организационно-правовых форм, являются передача части федеральных учреждений здравоохранения на региональный и местный уровень, передача ведомственных учреждений здравоохранения в подчинение профильных распорядителей бюджетных средств, а также перераспределение мощностей и ресурсов между стационарным и амбулаторными секторами. Рассмотрим каждое из этих направлений подробнее.

Принципы оптимизации сети федеральных государственных учреждений определены в Порядке организации работы по оптимизации бюджетной сети, принятом Правительственной комиссией по проведению административной реформы[156]. Согласно этому документу для сохранения учреждения в федеральной собственности необходимо выполнение одного из следующих условий:

а)              Продукция и услуги, производимые/оказываемые учреждением необходимы для: обеспечения исполнения установленных федеральными законами, правительственными и президентскими актами полномочий федеральных органов государственной власти; предоставления безвозмездно или по регулируемым органами государственной власти ценам (в области здравоохранения, образования, социальной защиты и в других областях, установленных федеральными законами);

а также не могут быть приобретены у негосударственных организаций за счет средств федерального бюджета.

б)              Учреждение осуществляет: специальные функции по обеспечению национальной безопасности и иных стратегических интересов Российской Федерации (например, разрабатывает и производит продукцию, обеспечивающую безопасность Российской Федерации); производство видов продукции, которые изъяты из гражданского оборота или применение которых в гражданском обороте ограничено; предоставление услуг федеральным государственным служащим, если указанные услуги не могут быть приобретены у негосударственных организаций, в связи с необходимостью обеспечения безопасности или для сохранения предоставления гарантий предоставления соответствующих услуг этим лицам.

Соответственно передавать учреждения из федеральной собственности в собственность субъектов РФ и муниципальных образований предлагается в случае, если оказываемые ими услуги необходимы для обеспечения исполнения установленных федеральными законами полномочий органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления и должны предоставляться безвозмездно или по регулируемым ценам, но не могут быть приобретены у негосударственных организаций за счет средств региональных и местных бюджетов.

Представляется, что перечисленные критерии недостаточны для обоснованного принятия решений о передаче федеральных учреждений на региональный или местный уровень. В частности, в сфере здравоохранения целесообразно использовать критерий «охвата населения», определяя целесообразность передачи в зависимости от того, обслуживает ли учреждение население всей Российской Федерации, субъекта Российской Федерации или отдельного муниципального образования.

Как отмечалось в разделе, посвященном анализу современной ситуации в сфере здравоохранения, в этой области действует 37% общего числа федеральных учреждений, находящихся в ведении непрофильных главных распорядителей бюджетных средств. Можно предложить несколько вариантов реструктуризации непро

фильных для главных распорядителей учреждений здравоохранения. Передача всех непрофильных учреждений здравоохранения (за исключением учреждений Министерства обороны и правоохранительных ведомств) в ведение Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Достоинством этого варианта является соответствие принципам административной реформы: все государственные учреждения здравоохранения будут принадлежать ведомству, успешность деятельности которого оценивается при помощи индикаторов состояния здоровья населения. Преобразование каждого непрофильного учреждения здравоохранения в новую организационно-правовую форму - ГМАНО с сохранением ведомственной подчиненности.

Достоинством этого варианта является возможность конкуренции между сетями организаций здравоохранения, принадлежащими разным ведомствам. Косвенным результатом наличия таких «дублирующих» сетей станет упрощение применения такой технологии ориентированного на результат государственного управления (performance-based governance), как сопоставительный анализ (benchmarking). Постановлением Правительства РФ по согласованию с главными распорядителями бюджетных средств, в чьем ведении находятся непрофильные учреждения здравоохранения, утверждается список учреждений, подлежащих обязательной передаче в ведение Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Отдельной проблемой организации бюджетной сети на федеральном уровне является проблема наличия главных распорядителей средств федерального бюджета, не являющихся органами власти. Например, Российской академии медицинских наук подчинено 41 специализированное медицинское учреждение. Представ

ляется целесообразным передать эти учреждения в качестве бюджетополучателей в ведение Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

По оценкам Консорциума в составе ЗАО «ЮНИКОН/МС консультационная группа» и Центра экономико-социальных исследова-

w 189

ний , ликвидация ведомственного здравоохранения даст возможность реализации принципов социальной справедливости, исключит удвоение подушевого норматива финансирования медицинской помощи для отдельных категорий граждан, уменьшит социальную нагрузку на бюджеты ведомств, облегчит финансовое выравнивание возможностей территорий - в целом обеспечит более экономное и рациональное использование ресурсов. Ликвидация дублирования государственного и ведомственного здравоохранения, по оценкам этих исследователей, позволит рационализировать использование 25,6% средств федерального бюджета, направляемых на здравоохранение.

На субнациональном уровне важнейшим направлением оптимизации бюджетной сети является перераспределение мощностей и ресурсов между стационарным и амбулаторными секторами, включающее в себя в частности: перемещение части объемов медицинской помощи со стационарного на амбулаторный этап; освобождение от излишних больниц при использовании части высвобождаемых мощностей для оказания медико-социальной помощи; устранение нерационального потребления медицинских услуг путем регулирования порядка получения населением медицинской помощи и оптимизации потоков пациентов и сети стационаров; приоритетное развитие первичной медико-санитарной помощи по принципу общих врачебных практик; постепенное сокращение общего числа врачей и изменение структуры врачебного корпуса в пользу врачей первичного звена; сокращение числа неоправданных госпитализаций;

уменьшение сроков лечения больных в стационарах; развитие стационаров дневного пребывания.

Возможные эффекты и риски реализации этих мер на региональном уровне уже выступали предметом экспертного анализа. Так, в упоминавшемся выше исследовании Консорциума ЮНИКОН и ЦЭСИ отмечается, что реализация мер по ликвидации диспропорций в региональных системах здравоохранения и перераспределению объемов оказания медицинской помощи с дорогостоящей и ресурсоемкой стационарной на стационарозамещающую, а также исключение непрофильной госпитализации может снизить потребность в использовании госпитальных баз в 3-4 раза и сократить общие затраты на тот же объем лечебной деятельности в 1,5-2 раза.

Проведенные Консорциумом расчеты показывают, что стоимость медицинских услуг, предоставляемых населению в стационарах, может в 40 раз превышать стоимость услуг, предоставляемых в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Стоимость дорогостоящих медицинских услуг, оказываемых в стационарах, составляет от 40 до 90% всех расходов на здравоохранение, где доля объемов дорогостоящих видов услуг достигает 14%. Отмечаются значительные региональные различия в стоимости оказания медицинских услуг в стационарах и амбулаторно-поликлинических учреждениях, расположенных вне административного центра.

В целях расчета эффективности частичного отказа от оказания дорогостоящих медицинских услуг в пользу стационарозамещающих технологий исследователи условно сократили объемы медицинских услуг, оказанных в стационаре, до 50% пролеченных больных. Основываясь на полученных расчетах, исследователи отмечают, что такая переориентация обеспечивает экономическую эффективность порядка 40% общей стоимости медицинских услуг, оказываемых в стационарах и амбулаторно-поликлинических учреждениях. Данные свидетельствуют о значительных различиях между удельными стоимостями медицинских услуг в расчете на одного пролеченного больного в регионах. По результатам исследования сделан вывод, что реструктуризация медицинской сети на региональном уровне и внедрение многоуровневой системы оказания медицинской помощи на основе разработанных стандартов

позволят сократить потребности на финансирование базового объема медицинской помощи на 25-35% с переориентацией этих средств на другие направления в области здравоохранения (например, на модернизацию материально-технической базы).

Другой экспертный центр - Независимый институт социальной политики - провел детальный анализ возможностей реструктуризации сети медицинских учреждений для выполнения территориальных программ государственных гарантий медицинской помощи на примере двух пилотных регионов[157]. Первый регион (регион А) - реципиент с относительно невысоким уровнем среднедушевых расходов и среднероссийским показателем уровня городского населения. При выполнении программы реструктуризации предполагается сокращение объемов стационарной помощи на 14% и объемов скорой помощи на 2%. Планируется увеличение объемов внебольничной помощи в дневных стационарах на 22%. Проведение реструктуризации позволило бы получить экономию средств в размере 11% фактически выполненных объемов медицинской помощи. Второй регион (регион В) - донор с относительно высоким уровнем среднедушевых расходов и высоким удельным весом городского населения. Программа реструктуризации предусматривает сокращение объемов стационарной помощи на 16%, скорой помощи - на 14%, увеличение количества посещений поликлиник на 22%, дневных стационаров - на 2%. Проведение реструктуризации позволит получить условную экономию в размере 4% фактически выполненных объемов медицинской помощи. Такая небольшая экономия объясняется необходимостью большего увеличения объемов амбулаторно-поликлинической помощи, чем требовалось лишь для компенсации снижения стационарной помощи.

В каждом из регионов были выбраны по 2 муниципальных образования, для которых изучались последствия реструктуризации сети. Расчеты необходимых для выполнения муниципального заказа мощностей стационарных учреждений свидетельствуют, что во всех рассматриваемых муниципалитетах имеется излишняя коеч

ная мощность, которая в среднем может быть сокращена на 50% (в первую очередь за счет сокращения хирургических отделений, не оснащенных современным оборудованием). При этом часть больниц в сельской местности может быть преобразована в учреждения социального обслуживания и социальной защиты.

По результатам исследования финансовых последствий реструктуризации установлено, что переориентация медицинской помощи со стационарного лечения на амбулаторно-поликлиническое позволит получить условную экономию средств в муниципалитетах в размере от 8 и 18% в муниципалитетах региона В и на 36% и 59% в муниципалитетах региона А. Эти оценки сопоставимы с оценками экономии средств в результате реструктуризации, приводимыми в упоминавшейся выше работе Консорциума ЮНИКОН и ЦЭСИ.

Исследование Независимого института социальной политики интересно также тем, что в нем рассматривались основные риски проведения реструктуризации. В частности, анализировалось влияние реструктуризации и сокращения избыточного числа коек на транспортную доступность медицинской помощи для сельских жителей. Для снижения этого риска предлагалось компенсировать сокращение сельских больниц укреплением центральных районных больниц санитарным транспортом.

При проведении реструктуризации необходимо также учитывать риск возникновения нестабильности на рынке труда, особенно на региональном и муниципальном. Реструктуризация сети бюджетных учреждений потребует сокращения части медицинских ставок в рамках снижения объемов избыточной стационарной помощи и усиления роли амбулаторно-поликлинического звена и дневных стационаров. В некоторых регионах, особенно сельских, возможно полное закрытие некоторых медицинских учреждений, что вызовет необходимость трудоустройства уволенных медицинских работников. В то же время реформа бюджетной сети может способствовать росту размера средней заработной платы вследствие увеличения размера фонда оплаты труда и его распределения на меньшее число ставок.

Как показал проведенный Независимым институтом социальной политики анализ последствий реструктуризации медицинской сети в различных муниципалитетах, проблемы, связанные с со

кращением части медицинских ставок, смягчаются достаточно высоким уровнем совместительства в стационарах, находящимся на уровне 1,1-1,5. Вследствие этого планируемое сокращение коечного фонда на 50% по изучаемым муниципалитетам не потребует фактического сокращения медицинских работников, но тогла из-за снижения коэффициента совместительства заработная плата сократится на 10-20%.