Характеристика сети учреждений здравоохранения

Российская система здравоохранения представляет собой разветвленную сеть лечебно-профилактических учреждений, подавляющее число которых - государственные и муниципальные учреждения, которые с точки зрения бюджетного законодательства квалифицируются как бюджетные учреждения.

В систему здравоохранения входят также учреждения так называемого особого типа: лепрозории, хосписы, центры по профилактике и борьбе со СПИДом и др.

Сеть учреждений здравоохранения в 2003 г.

Источник: Данные Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Из 2296 непрофильных учреждений, находившихся в ведении главных распорядителей федерального бюджета на 1 января г., 37% были учреждениями здравоохранения. Так, лишь 168 из 685 больничных учреждений и 54 из 230 домов отдыха и санаториев, находящихся в федеральной собственности, были подведомственны в 2003 г. Минздраву России. Как видно из табл. 8, в г. 23 федеральных органа власти имели непрофильные для их основной деятельности учреждения здравоохранения. Причем у половины из них было более 3 подведомственных учреждений здравоохранения.

Таблица 8

Количество непрофильных учреждений здравоохранения, подведомственных федеральным органам исполнительной власти (по состоянию на 01.01.2004 г.)

Количество непрофильных учреждений, подведомственных главным распорядителям бюд-               жетных средств

Наименование главного распорядителя средств федерального бюджета

В том числе учреждений здравоохранения

1

Министерство путей сообщения Российской Федерации

Федеральное управление медикобиологических и экстремальных проблем при Министерстве здравоохранения Российской Федерации

Министерство внутренних дел Российской Федерации

Российская академия наук Министерство образования Российской Федерации

Министерство финансов Российской Федерации

Управление делами Президента Российской Федерации

Медицинский центр Управления делами Президента Российской Федерации Министерство труда и социального развития Российской Федерации Сибирское отделение Российской академии наук

Министерство Российской Федерации по налогам и сборам

Московский государственный университет

имени М.В. Ломоносова

Федеральная служба железнодорожных войск

Российской Федерации

Уральское отделение Российской академии

наук

Министерство энергетики Российской Федерации

Министерство транспорта Российской Федерации

Источник: Минфин России.

Большая часть клиник, находящихся в федеральной собственности, была создана в целях развития соответствующих направлений науки и оказания высокотехнологичной специализированной медицинской помощи населению страны. В настоящее время почти все такие учреждения находятся в ведении Федерального агентства по здравоохранению и Российской академии медицинских наук. В терминах, принятых в международной практике, федеральные лечебно-профилактические учреждения представляют собой сектор третичной медицинской помощи, дополняющий первичную медико-санитарную помощь и вторичную медицинскую помощь (оказываемую главным образом в муниципальных больницах). Особенность третичной медицинской помощи состоит в высоком уровне специализации, сложности используемых медицинских технологий, высокой стоимости лечения.

В России третичную медицинскую помощь оказывают как федеральные лечебно-профилактические учреждения, так и учреждения, находящиеся в собственности субъектов РФ (республиканские и областные клинические больницы, специализированные клиники и др.). Но основной объем третичной медицинской помощи оказывается федеральными учреждениями. Большая часть медицинских технологий третьего уровня находится в их распоряжении. Таким образом, сеть федеральных лечебно-профилактических учреждений,

подведомственных Минздраву РФ и РАМН, является по своему генезису и функциональному назначению системой оказания высокотехнологичной специализированной медицинской помощи всему населению страны, т.е. составной частью многоуровневой национальной системы оказания медицинской помощи.

Медицинские организации, находящиеся в ведении других федеральных ведомств, предоставляют медицинскую помощь всех трех уровней (первичную медико-санитарную, вторичную и часть видов третичной медицинской помощи) работникам соответствующих органов и подведомственных им организаций. Остальные (помимо Федерального агентства по здравоохранению и РАМН) федеральные ведомства, имеющие свои медицинские учреждения[12], можно разделить на две группы.

Необходимость предоставления работникам этих ведомств специализированных медицинских услуг объясняет создание соответствующих ведомственных систем здравоохранения, но не обусловливает необходимость организации предоставления соответствующих услуг исключительно путем создания таких систем. Соответствующее медицинское обслуживание способны обеспечить и медицинские учреждения территориальных систем здравоохранения.

Вторую группу составляют ведомства, у которых наличие собственных лечебно-профилактических учреждений обусловлено исто

рическими особенностями становления советской системы здравоохранения и лоббирующими возможностями отдельных ведомств и не обосновано какими-либо медицинскими факторами. Эти организации создавались в советское время для предоставления медицинской помощи определенным контингентам управленческого аппарата, работникам ряда отраслей, организаций и членов их семей. До 1992 г. медицинское обслуживание партийногосударственной элиты обеспечивалось медицинскими учреждениями, подведомственными Четвертому управлению Минздрава СССР и Четвертому управлению Минздрава РСФСР. В 1992 г. часть этих медицинских учреждений была передана в ведение Управления делами Президента РФ и продолжает выполнять функции медицинского обслуживания руководящих работников органов исполнительной власти, депутатов и сотрудников аппарата Федерального Собрания.

Существование ведомственной сети означает предоставление за счет бюджетных средств дополнительных социальных льгот отдельным группам населения, не являющимся социально незащищенными, а также обусловливает распыление финансовых ресурсов системы здравоохранения. В целях преодоления неоправданного дублирования лечебных учреждений в государственном секторе, обеспечения реализации принципов социальной справедливости и рационального использования государственных финансовых и материальных ресурсов целесообразно перейти к нормативно-подушевому финансированию в сфере здравоохранения, а также реструктурировать ведомственную сеть учреждений здравоохранения. Если подведомственное учреждение здравоохранения финансируется в соответствии с подушевым принципом и имеет возможность предоставлять медицинскую помощь не только работникам ведомства, то при отсутствии дополнительных финансовых поступлений со стороны ведомства (на капитальный ремонт, приобретение оборудования) этому учреждению становится безразлично, каких именно пациентов лечить. У ведомства остаются

лишь административные рычаги для обеспечения привилегий своим работникам в области медицинского обслуживания.

Абсолютное же большинство медицинских учреждений находятся в подчинении региональных и муниципальных органов управления здравоохранением. Из общего числа больничных и амбулаторно-поликлинических учреждений более 90% находится на субфедеральном уровне. Так, по данным Министерства здравоохранения и социального развития, в 2003 г. из 8425 больничных учреждений федеральными были только 232, из 6370 самостоятельных амбулаторно-поликлинических учреждений федеральных было 39, из 8609 амбулаторно-поликлинических учреждений, входящих в состав больничных поликлинических объединений, федеральными являлись 196.

По сравнению с европейскими странами, и даже со странами СНГ, российское здравоохранение отличается более высокими показателями обеспеченности населения врачами и больничными койками, несмотря на снижение этих показателей на протяжении 90-х гг.[13] Так, количество коек на 10 тыс. человек в России составило в 2003 г. 111,64, тогда как в странах СНГ - 90,9, а Евросоюза - 60,0 (2002 г.)[14]. Показатели численности врачей на 10 тыс. человек в России также выше европейских и составляют 48,0 против 35,8.

Вместе с тем ресурсный потенциал российской системы здравоохранения используется с низкой эффективностью. На протяжении всего переходного периода наблюдались ухудшение состояния здоровья населения, рост показателей заболеваемости и смертности. В 1990 г. было зарегистрировано (в расчете на 10 тыс. человек населения) около 6156 заболевших с диагнозом, установленным впервые в жизни. К 1999 г. эта цифра выросла до примерно 7100 заболевших, а в 2003 г. составила 7537 заболевших.

В структуре медицинских услуг преобладает стационарная помощь при более длительных, по сравнению с большинством зарубежных стран, сроках госпитализации. Так, по данным Европейского отделения Всемирной организации здравоохранения (WHO Regional Office for Europe health for all database), средняя длительность госпитализации в России составляла в 2002 г. 14,5 дней, тогда как в странах Евросоюза - 9,8. При этом, по оценкам Минздрава России, от 20 до 50% госпитализаций в России необоснованны с медико-

w              15

экономической точки зрения[15].

В 2003 г. одной из ведущих страховых компаний страны - «РОСНО-МС» был проведен анализ качества и эффективности оказания медицинской помощи застрахованному населению, который продемонстрировал распространенность неэффективных госпитализаций на уровне 24%. При проверке обоснованности счетов на оплату медицинской помощи, представляемых стационарами, эта страховая компания выявила недостатки организации медицинской помощи в 10% случаев стационарного лечения. Ведущую роль среди причин неэффективности медицинского обслуживания занимают удлинение сроков лечения и госпитализация без медицинских показаний.

Удлинение сроков госпитализации во многом обусловливается повторными анализами в стационарах по причине недоверия результатам анализов в амбулаторно-поликлиническом секторе, хуже оснащенном медицинским оборудованием. Исследование консорциума «ЮНИКОН» и ЦЭСИ, проведенное в 6 регионах России в 2001 г., показало, что только за счет повторных процедур, проводимых первоначально в амбулаторно-поликлинических учреждениях и повторно в стационарах, стоимость услуг вырастает до 25%[16]. В связи с этим одним из направлений повышения эффективности использования ресурсов в сфере здравоохранения может быть их частичное перемещение в амбулаторно-поликлинический

сектор и развитие стационарозамещающих технологий лечения. На это сориентирована «Программа государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью», ежегодно утверждаемая Правительством РФ начиная с 1998 г, которая предусматривает уменьшение существующих объемов лечения в стационарных условиях на 15-18% и проведение лечения ряда заболеваний в дневных стационарах больниц и в поликлиниках. Однако реструктуризация медицинской помощи за истекшие годы не была проведена вследствие отсутствия серьезных усилий федеральных органов власти по стимулированию реализации в субъектах Федерации принятой программы.

Проведенное в 2003 г. сравнительное исследование показателей системы здравоохранения в региональном разрезе[17] выявило определенное несоответствие между предложением услуг здравоохранения, выраженным в подушевых ресурсных показателях, и потребностями населения в медицинской помощи и спросом на услуги здравоохранения (заболеваемость населения и т.п.). Не наблюдается явной зависимости между заболеваемостью и численностью персонала, мощностью амбулаторно-поликлинических учреждений и аналогичными показателями. Это указывает на то, что основой для финансирования сети по-прежнему являются ресурсные показатели и нормативы, недостаточно учитывающие социально-демографические особенности регионов и структуру заболеваемости. Выводы

В существующей бюджетно-страховой системе государственного финансирования здравоохранения государственные и муниципальные учреждения здравоохранения получают от 50 до 60% средств в виде бюджетного финансирования содержания учреждения, от 30 до 50% - из системы ОМС в виде оплаты оказанной медицинской помощи и от 5 до 15% - в виде доходов от оказания платных медицинских услуг населению. Несмотря на рост доли средств ОМС в расходах консолидированного бюджета Российской Федерации на здравоохранение, цель полного покрытия из

средств ОМС расходов на оказание медицинской помощи, предусмотренной базовой программой ОМС, не достигнута. Недостаточное обеспечение учреждений из средств ОМС является одной из причин разрыва между декларированными государственными гарантиями бесплатного оказания медицинской помощи и реальными экономическими условиями ее предоставления.

При этом бюджетное финансирование производится по смете безотносительно к результатам деятельности учреждения, а финансирование в системе ОМС увязано с объемами оказываемой медицинской помощи. Это снижает эффект новых методов оплаты, действующих в системе ОМС, и содействует воспроизводству сложившегося затратного типа хозяйствования.

Основная часть расходных обязательств в сфере здравоохранения возложена на региональный и местный уровни бюджетной системы. Расходные обязательства Федерации в этой области сводятся к финансированию высокоспециализированной медицинской помощи, целевых программ и выравниванию финансовых условий деятельности территориальных фондов ОМС. Соответственно около 90% расходов консолидированного бюджета РФ на здравоохранение в период 1995-2003 гг. составляли расходы консолидированных бюджетов субъектов РФ.

Более 90% общего числа больничных и амбулаторнополиклинических учреждений также находится на субфедеральном уровне. Но при формировании и финансировании сети учреждений здравоохранения региональные особенности учитываются недостаточно.

Проблемой организации бюджетной сети на федеральном уровне является наличие обширной сети учреждений здравоохранения, непрофильных для ведомств, в ведении которых они находятся. Это ведет к неэффективному использованию финансовых ресурсов, неоперативному управлению и снижению доступности медицинской помощи.

Широкая сеть лечебно-профилактических учреждений здравоохранения Российской Федерации обладает значительным и во многом чрезмерным человеческим и ресурсным потенциалом. В структуре медицинских услуг преобладает стационарная помощь при более длительных по сравнению с большинством зарубежных

стран сроках госпитализации. При этом эффективность использования имеющихся ресурсов является низкой.