<<
>>

Международный опыт финансирования здравоохранения

Общие положения

Все общественные системы здравоохранения в европейских странах вплоть до 80-х годов характеризовались общностью принципов, на основе которых строилось взаимодействие между производителями медицинских услуг (медицинскими организациями, индивидуально практикующими врачами и их ассоциациями) и организациями, их финансирующими, - плательщиками (государственные органы управления здравоохранением, страховые фонды), а также между различными производителями, предоставляющими технологически связанные медицинские услуги.

В системах бюджетного финансирования европейских стран каждый производитель находился в административном подчинении определенного территориального органа управления здравоохранением и получал финансовые средства в соответствии с распоряжениями этого органа. В системах страхового финансирования в европейских странах страховщики не имели права самостоятельно выбирать производителей, которые будут оказывать медицинскую помощь застрахованным, а обязаны были заключать соглашение об оплате медицинской помощи с любым заинтересованным производителем медицинских услуг. Функции плательщиков сводились к распределению средств внутри сложившихся вокруг них групп медицинских организаций и передаче средств ассоциациям врачей, распределяющим их далее между своими членами.

Начатые в европейских странах в конце 80-х - начале 90-х годов реформы были направлены на внедрение элементов рыночных отношений во взаимодействии между субъектами общественного здравоохранения.

Суть предлагаемых новых принципов организации общественного финансирования здравоохранения сводилась к 3 ключевым положениям[99]: разграничение функций покупателей и производителей медицинских услуг; организация конкуренции производителей; организация конкуренции покупателей.

В системах бюджетного финансирования здравоохранения государственные органы управления здравоохранением сочетали функции финансирования медицинских учреждений с функциями управления их деятельностью.

Для того чтобы решения о распределении выделенных на здравоохранение бюджетных средств не принимались под влиянием необходимости поддерживать подведомственные медицинские учреждения безотносительно к эффективности их работы, необходимо разделение данных функций. В качестве основного фактора повышения эффективности системы финансирования рассматривалось развитие конкуренции за лучшие медицинские организации между покупателями.

Обозначенные выше принципы воплощала следующая идеальная модель распределения прав и ответственности тех, кто предоставлял медицинскую помощь населению, и тех, кто ее оплачивал[100]: плательщики и производители свободны от отношений административного подчинения и взаимодействуют друг с другом как покупатели и поставщики услуг, заключая контракты, предметом которых являются структура, объемы и стоимость медицинской помощи, предоставляемой потребителям; покупатели не несут ответственности за хозяйственную деятельность и финансовое положение производителей;

производители медицинских услуг покрывают свои расходы за счет доходов от выполнения заключенных контрактов, они несут финансовую ответственность за результаты своей работы и экономически заинтересованы в повышении эффективности своей деятельности; покупатели свободны в выборе тех, с кем они заключают контракты: покупатели могут заключать контракты с любыми производителями и вправе не заключать контракты с теми, чьи услуги более дороги или хуже по качеству; производители вправе заключать контракты с любыми заинтересованными покупателями (страховщиками, органами управления). Государственные и негосударственные медицинские организации имеют равные права в системе общественного финансирования здравоохранения; производители амбулаторно-поликлинических услуг наделены правами частичного фондодержания: они имеют возможность оплачивать услуги специалистов, проведение диагностики, а также часть видов стационарной помощи. Производители- фондодержатели имеют право выбора производителей, которым они направляют своих пациентов для консультаций, диагностики и лечения, и сами рассчитываются из своих средств за предоставленную их пациентам помощь; потребители медицинских услуг свободны в выборе врачей и медицинских организаций, а также в выборе страховщиков в системах обязательного медицинского страхования.

Внедрение такой модели осуществлялось в странах и с бюджетными системами финансирования здравоохранения (Великобритания, Новая Зеландия, Швеция, Финляндия), и со страховыми системами (Нидерланды, Германия), и со смешанными системами (Италия, Испания, Израиль). Наиболее последовательно данная модель была реализована в Великобритании, Новой Зеландии и Швеции, где врачи общей практики были наделены правами частичных фондодержателей - правами распоряжения средствами, предназначенными для оплаты определенных диагностических процедур и некоторых видов стационарного лечения.

На формирование идеологии реформ сильное влияние оказала практика реализации государственных программ медицинского

обслуживания в США. Выполнение программы Медикэр (медицинская помощь пенсионерам) и Медикейд (медицинская помощь малоимущим) обеспечивается там путем размещения государственными органами контрактов на рынке конкурирующих страховщиков, которые, в свою очередь, размещают контракты на рынке конкурирующих друг с другом медицинских организаций и частнопрактикующих врачей[101].

В результате проведенных реформ в Великобритании были отмечены ежегодный рост экономической эффективности здравоохранения, улучшение качества оказания медицинской помощи - главным образом врачами общей практики, ставшими фондодержателями. В целом результаты рыночных преобразований не оказались столь радикальны, чтобы оправдать надежды сторонников реформы. Главная ее проблема состояла в том, что органы управления здравоохранением не стали по-настоящему независимыми покупателями медицинских услуг, а больничные трасты (компании, которым имущество передано в доверительное управление) - по- настоящему самостоятельными производителями. Больничные трасты не имели стимулов к ведению конкурентной борьбы, поскольку не могли самостоятельно распоряжаться средствами, которые могли у них появиться в случае успешной работы, а кроме того, были уверены, что их всегда спасут от банкротства. Препятствием к использованию контрактных отношений для более эффективного распределения средств стало нежелание покупателей медицинских услуг вносить существенные изменения в сложившиеся структуру и объемы медицинской помощи, предоставляемой производителями, чтобы не нарушить отношения доверия, профессиональную этику, не рисковать долговременным сотруд-

ничеством[102].

В Швеции разделение функций покупателей и производителей и внедрение контрактных отношений между ними было осуществлено в 12 из 26 округов, где в 90-е годы наблюдался более быстрый рост объемов оказанной населению медицинской помощи при

более существенном сокращении бюджетных расходов на здраво- охранение[103]. Однако, как и в Великобритании, результаты реформы здесь не соответствовали ожиданиям.

С приходом к власти лейбористов и социал-демократов в Великобритании, Новой Зеландии и Швеции изменилась политика в сфере здравоохранения. Теперь приоритет отдан не развитию конкуренции между производителями и между покупателями, а развитию сотрудничества между покупателями и производителями

медицинских услуг: внедрению процедур совместного планирова-

120

ния и заключению долгосрочных контрактов .

Реформы в сфере здравоохранения проводились как в развитых западных странах, так и в странах с переходной экономикой. Но причины и цели реформирования были различны.

В странах социалистического лагеря растущие требования населения к качеству медицинского обслуживания не находили адекватного ответа со стороны государственных систем здравоохранения, построенных по советскому образцу. Основными проблемами, приводившими к неэффективности функционирования системы здравоохранения, были избыточное количество врачей, недостаточное количество современного медицинского оборудования, медленное внедрение новых медицинских технологий, дефицит лекарственных средств, низкие заработные платы, широко развитая практика теневых платежей за медицинские услуги. Путь решения проблем недостатка средств бюджета на охрану здоровья, неэффективности использования имеющегося ресурсного потенциала, растущего отставания от западноевропейских стран по показателям состояния здоровья населения, по развитию и применению медицинских технологий стал видеться в кардинальном изменении системы управления и финансирования здравоохранения.

В странах с развитой рыночной экономикой реформы в здравоохранении были вызваны пониманием невозможности роста общественного финансирования этой сферы прежними темпами в ответ на растущие требования населения к качеству медицинского обслуживания.

В результате преобразования в данной сфере были направлены на повышение эффективности системы здравоохранения. В постсоциа- листических же странах реформы были порождены осознанием невозможности улучшить качество медицинского обслуживания, рассчитывая только на ассигнования из государственного бюджета. Реформы стали выражением стремления увеличить финансирование общественного здравоохранения путем расширения источников поступления средств и изменения структуры финансовых потоков[104].

Решающее влияние на выбор направлений преобразований в странах переходной экономики оказал кризис идеологии государственного управления экономикой и социальной сферой, стремление к уходу от тотального государственного вмешательства в здравоохранение. При этом реформы были ориентированы на заимствование моделей организации здравоохранения, используемых в странах с развитой рыночной экономикой.

Первыми начали реформы Венгрия, Вьетнам, Словения, Чехословакия, Эстония. В Венгрии, Вьетнаме, Словении, Латвии, Чехии, Словакии, Албании, Монголии, Грузии, Казахстане и Румы- нии[105] была ведена система ОМС, что рассматривалось как реальный путь получения новых гарантированных источников финансирования и как действенное средство повышения эффективности системы медицинского обслуживания. Отметим, что выбор Венгрией и Чехией страховой системы финансирования был предопределен их историей, поскольку до социалистических преобразований в этих странах уже существовали страховые медицинские фонды.

В основу внедряемых моделей медицинского страхования были

123

положены следующие принципы[106]: финансирование медицинской помощи населению за счет страховых взносов, которые платят работодатели, работники и государство; участие страховщиков в системе общественного финансирования здравоохранения в качестве покупателей медицинских услуг для застрахованного населения; конкуренция между производителями медицинских услуг за заключение контрактов со страховщиками; право пациентов на выбор врача.

В большинстве стран были введены обязательные взносы на медицинское страхование и для работодателей, и для работников, дополнительным источником финансирования фондов ОМС стали бюджетные ассигнования, которые направляются в качестве платежей за неработающее население в целом или за его отдельные категории[107]. Сбор взносов в большинстве стран осуществляется страховыми фондами (больничными кассами). В ряде стран (Казахстане, Эстонии) функции сбора взносов на ОМС были переданы налоговым органам, однако в результате такое решение привело к сокращению поступления страховых средств (налоговые органы относились к этому виду платежей как к второстепенному, делали определенные послабления для работодателей). Страховщиками в системах ОМС стали специально созданные государственные учреждения - фонды медицинского страхования или больничные кассы, имеющие сеть территориальных отделений. Везде фонды медицинского страхования являются, как правило, квазигосударствен- ными организациями, автономными по отношению к государственному бюджету и министерству финансов.

В большинстве стран территориальные отделения фондов монопольно выполняют функции страховщиков и покупателей медицинских услуг для всего населения, проживающего на соответст

вующей территории[108]. Таким образом, отсутствуют условия для конкуренции страховщиков за привлечение большего количества застрахованных.

Политика создания условий для конкуренции между страховщиками проводилась лишь в нескольких странах. Например, в Чехии помимо учреждения центрального фонда медицинского страхования, имеющего территориальные филиалы, было разрешено участие других страховщиков в осуществлении ОМС. В результате было создано 28 негосударственных страховых компаний, специализирующихся на страховании работников отдельных секторов экономики (в дальнейшем число таких компаний сократилось до 17). Центральный фонд является главным страховщиком - им застраховано 83% населения[109]. Но все страховщики поставлены в условия конкуренции: каждый гражданин по закону имеет право менять страховщика до 3 раз в год. Страховщики не имеют права отказать в страховании никому из обратившихся к ним.

Еще одним направлением реформирования здравоохранения в странах с переходной экономикой была приватизация медицинских и фармацевтических организаций, прежде всего в области фармацевтики и стоматологии, где на домохозяйства легла более высокая доля расходов. Развитие частного сектора было медленнее для других амбулаторных услуг и незначительно для стационарной помощи.

Наиболее активными были попытки приватизации оказания медицинской помощи в Чехии, где к середине 90-х годов амбулаторное обслуживание было практически полностью приватизировано.

Однако массовой приватизации больниц и поликлиник в странах Восточной Европы не произошло, поскольку такая мера противоречила интересам большинства медицинских работников, которые боялись лишиться государственного финансирования. Кроме того, надо отметить, что везде в постсоциалистических странах приватизация была добровольной, никакой массовой приватиза

ции в общественном секторе здравоохранения не проводилось[110], за исключением Восточной Германии, где после объединения страны были ликвидированы почти все государственные поликлиники, а работавшие в них врачи были вынуждены либо покинуть отрасль, либо продолжить свою деятельность в качестве индивидуально практикующих врачей. Помещения бывших поликлиник были предоставлены в аренду частнопрактикующим врачам с правом выкупа.

Введение медицинского страхования привело к росту расходов на здравоохранение, однако на нынешний момент трудно дать однозначную оценку проведенным в постсоциалистических странах реформам. Более определенные выводы можно сформулировать по отношению к процессу осуществления этих реформ, который имел ряд общих черт в рассматриваемых странах.

Следует отметить, что не всегда реформы в здравоохранении постсоциалистических стран были достаточно продуманы. Порой отсутствовала последовательность и согласованность действий разных субъектов реформирования (центральных и местных органов власти, профессиональных ассоциаций, страховых фондов). Обязанности государственных органов управления были сокращены, но в большинстве случаев при этом не были созданы альтернативные механизмы для координации управления системами здравоохранения[111]. Это было как результатом политического и экономического кризисов, так и того, что реформирование здравоохранения происходило в условиях проведения масштабных экономических и политических реформ, и безотносительно к их успешности.

Вышеуказанные особенности осуществления реформ проявились во всех постсоциалистических странах[112]. Но имелось сущест

венное различие между странами Центральной и Восточной Европы и странами СНГ. Первые осуществили переход к страховым системам финансирования здравоохранения решительно и быстро, сразу сконцентрировав в системе ОМС большую часть средств для финансирования общественного здравоохранения. Напротив, в России и Казахстане, где реформы имели целью получение хотя бы какого-то дополнительного источника средств для здравоохранения, размеры установленных взносов на ОМС были недостаточны для финансирования программ ОМС. В тех восточноевропейских странах, где не были уверены в возможности установления взносов на уровне, достаточном для финансового обеспечения необходимых объемов медицинской помощи населению (например, в Польше), не торопились с введением системы ОМС.

Проведение реформирования медицинских организаций в зарубежных странах

До конца 80-х годов государственные медицинские организации, как правило, административно управлялись государственными органами исполнительной власти и практически не имели прав принимать самостоятельные экономические решения. Основными направлениями проводимых организационно-правовых преобразований таких учреждений, ориентированными на повышение эффективности использования ресурсов, являлись: Расширение прав государственных медицинских учреждений по распоряжению финансовыми и материальными ресурсами.

Расширение прав государственных медицинских учреждений предусматривало ограничение прав административного управления медицинскими учреждениями со стороны государственных органов, а руководители медицинских организаций могли самостоятельно принимать оперативные решения по распоряжению финансовыми и материальными ресурсами. Учреждения получали некоторые возможности перебрасывать средства с одних статей расходов на другие, развивать платные услуги, использовать полученные от них доходы и сэкономленные государственные средства для материального поощрения работников и инвестиций.

Одновременно внедрялись контрактные формы отношений между медицинскими учреждениями и финансирующими их органа

ми, а сметное финансирование заменялось различными формами оплаты результатов работы этих учреждений (оплата медицинской помощи по методу глобального бюджета и др.). Но предоставляемая медицинским учреждениям экономическая самостоятельность была ограниченной, поскольку те по-прежнему не несли полной экономической ответственности за результаты своей работы. При недостатке средств для покрытия задолженностей поставщикам товаров и услуг ответчиком по обязательствам выступают государственные органы управления. Преобразование государственных медицинских учреждений в иные организационно-правовые формы.

В большинстве западных стран доминирует тенденция к расширению самостоятельности медицинских организаций. Отказ от принципа содержания принадлежащих государству медицинских учреждений и переход на договорные отношения по типу «заказчик-исполнитель» требовал преобразований организационноэкономических форм деятельности медицинских организаций. Это особенно актуально для больничного сектора, где традиционно доминирует государственная собственность, и менее актуально для сектора амбулаторных услуг, где преобладающей формой является институт частнопрактикующего врача, работающего индивидуально или в составе групповых практик. Ниже рассматриваются основные направления преобразований - главным образом применительно к больничному сектору здравоохранения.

Рассмотрим некоторые особенности больничного сектора здравоохранения.

По классификации Организации экономического сотрудничества и развития, больницы делятся на 3 группы: государственные,

130

частные некоммерческие и частные коммерческие .

В странах с бюджетными системами здравоохранения (Великобритания, Скандинавские страны, Ирландия, Италия, Испания, Португалия) на долю государственных больниц приходится 7095% общего коечного фонда. В странах с системой обязательного медицинского страхования (ОМС) (Франция, Германия, Бельгия) эта доля ниже, но также преобладает. В последней группе стран относительно выше удельный вес частных некоммерческих больниц - 20-35% коечного фонда[113].

Данная классификация не отражает реальных процессов, происходящих в этих странах, поскольку каждый из типов больниц имеет много разновидностей. В частности, тип государственной больницы охватывает множество форм - от учреждений, напрямую управляемых органами государственной власти, до относительно независимых субъектов.

Поэтому Всемирный банк в конце 90-х годов предложил новую типологию, разделив медицинские организации на «бюджетные», «автономные» и «корпоратизированные»[114]. Данная типология отражает произошедшие в ряде стран изменения организационноправовых форм, в рамках которых существуют государственные медицинские организации.

Согласно типологии Всемирного банка, бюджетная организация - это аналог действующего в Российской Федерации бюджетного учреждения, для которого характерны прямое управление органами государственной власти, постатейное финансирование, отсутствие гибкости в использовании бюджета, утверждение штатного расписания, оплата труда работников по единым тарифным ставкам (либо напрямую устанавливаемых государством, либо являющихся результатом тарифных соглашений с профсоюзами медицинских работников), практическое отсутствие прав принятия самостоятельных решений. Доходы сверх утвержденного бюджета являются частью государственных финансов.

В последние десятилетия многие государства придерживались линии на предоставление большей автономии государственным больницам путем преобразования бюджетных организаций в государственные организации другой формы. Основными направлениями таких реформ были автономизация бюджетных медицинских организаций (преобразование в «автономные» медицинские организации) и инкорпорирование (преобразование медицинских учреждений в государственные корпорации). В качестве еще одного способа преобразования можно назвать передачу функций, вы

полнявшихся государственными медицинскими организациями, негосударственным организациям.

Автономная организация предполагает трансформацию администраторов в менеджеров, обладающих значительными полномочиями по принятию решений. Постатейное финансирование, свойственное бюджетной организации, уступает место «глобальному бюджету» с возможностью перемещения средств с одной статьи на другую, а также сохранения экономии в организации. Вопросы найма, увольнения и оплаты труда в значительно большей мере решаются в самой организации, а в некоторых странах утрачивают действие общие соглашения, регулирующие условия и оплату труда. Существенно расширяются возможности получения дополнительного дохода, и он сохраняется в самой организации. Медицинские организации получают существенные права по распоряжению имуществом (опять же на основе норм государственного регулирования). Возникают иные формы управления организацией, основанные на принципах общественного представительства и подотчетности государству и обществу, а доминирующей формой взаимодействия таких организаций с органами государственного управления или внебюджетными фондами становятся договорные отношения.

Чаще всего автономная организация формируется путем преобразования традиционной бюджетной организации в другие организационно-правовые формы - трасты (Великобритания, Италия).

Рассмотрим пример Великобритании по преобразованию государственных госпиталей в трасты (организации, которым имущество, принадлежавшее медицинским учреждениям, передавалось в доверительное управление). В Великобритании в начале 90-х годов практически все государственные больницы были преобразованы в трасты Национальной службы здравоохранения (аналогичные преобразования происходили в Италии, Новой Зеландии).

Главное отличие трастов от бюджетных организаций состоит в том, что трасты являются независимыми от государственных органов управления в своей текущей деятельности (однако сохраняют подотчетность национальному органу управления здравоохранением). При этом преобразование в трасты не могло происходить

против желания персонала государственных медицинских организаций. Изменение статуса государственного учреждения происходило не по приказу органов управления здравоохранением, а по инициативе самого учреждения (его руководителей и коллектива работников).

Трастам предоставлены широкие полномочия по распоряжению и владению ресурсами[115]. Они могут самостоятельно: приобретать, владеть, использовать, продавать имущество, включая землю; брать кредиты в пределах оговоренных на год лимитов; заключать контракты с государственными органами управления здравоохранением и с другими организациями; создавать собственные структуры управления; нанимать персонал, определять штатное расписание, устанавливать собственные условия работы и оплаты в пределах рамок, определяемых соглашениями с национальными ассоциациями профсоюзов врачей и медицинских сестер; определять перечень и объемы предоставляемых видов медицинской помощи, за исключением случаев, когда траст обязан предоставлять определенные виды медицинских услуг населению, поскольку он является единственной на данной территории организацией, способной это выполнять; рекламировать свои услуги, не нарушая правила, установленные профессиональным сообществом; поддерживать или самим осуществлять научные исследования и создавать для этого учреждения.

Однако трасты не могут: брать кредиты или использовать собственные средства для проведения финансовых операций с целью извлечения прибыли; закладывать имущество, принадлежащее на праве собственности или переданное в управление, или использовать его любым иным образом в качестве обеспечения займов; брать кредиты в иностранной валюте без разрешения нацио-

134

нального органа управления здравоохранением .

Руководитель национального органа управления здравоохранением имеет право воспрепятствовать продаже имущества траста определенной стоимости, если эта продажа может повредить общественным интересам. Подобные предполагаемые продажи траст обязан указать в своем годовом плане. Приобретение трастом земли и недвижимой собственности должно быть одобрено руководителем национального органа управления здравоохранением. Все эти ограничения направлены на то, чтобы гарантировать использование имущества траста исключительно в общественных интересах.

Траст управляется советом директоров в составе председателя (назначается национальным органом управления здравоохранением на срок до 4 лет), не более 5 внешних директоров (2 представляют интересы населения и назначаются территориальным органом управления здравоохранением, остальные - национальным органом управления здравоохранением на срок до 4 лет) и равного числа исполнительных директоров, являющихся сотрудниками траста.

Другой формой автономизации является преобразование бюджетных медицинских учреждений в публичные учреждения здраво-

135

охранения .

Такое преобразование произошло в Литве, где переход на систему ОМС осуществлялся на системной основе. Объектом преобразований стали не только формы финансирования, но и вся система медицинской помощи, а также организационно-правовой статус медицинских организаций.

В 1996 г. в Литве был принят закон «О публичных учреждениях», который установил их основные признаки:

а)              доход публичных учреждений формируется на основе договоров с заказчиками (закон об охране здоровья ввел понятие заказчика в лице соответствующих органов управления и фонда ОМС);

б)              прибыль не является целью деятельности публичных учреждений и не может идти учредителю (в данном случае - государству), а должна быть направлена на развитие медицинской деятельности.

По закону «О публичных учреждениях» эти учреждения создаются как некоммерческие организации. Государство передает им имущество на безвозмездной основе, при этом заключается договор между уполномоченным государственным органом и учреждением на использование имущества. Основной орган управления - совет наблюдателей. Оплата труда осуществляется на основе договоров между администрацией и персоналом.

В 1997 г. был принят закон о реорганизации бюджетных медицинских учреждений в публичные медицинские учреждения. Статус публичного учреждения существенно изменил форму финансирования - принцип содержания учреждения и финансирования по смете доходов и расходов уступил место принципу оплате медицинской помощи на основе договора с заказчиком. Основным (а для многих публичных учреждений - единственным) источником средств стал Фонд ОМС, который не предоставляет средства на содержание мощностей медицинских учреждений, а финансирует их деятельность в целом.

Реформа, прошедшая в Литве, привела к повышению самостоятельности и ответственности медицинских организаций, снижению численности избыточного персонала, сокращению излишних мощностей и помещений [116].

Корпоратизированная организация выступает в форме независимого субъекта - корпорации, действующей по общим правилам предпринимательства. Государство остается владельцем имущества корпорации и управляет ее деятельностью через своих представителей в правлении. Менеджеры обладают всеми правами контроля за ресурсами организации, могут самостоятельно определять объемы и структуру оказываемых услуг. Организация несет полную экономическую ответственность по своим обязательствам - вплоть до возможности банкротств (чаще теоретической). По существу, здесь повторяется модель корпорации, принадлежащей государству, создаваемой в других отраслях хозяйства.

Корпоратизация государственных больниц может происходить в форме формирования государственной корпорации, действующей на основе общего законодательства о корпорациях. Государство является владельцем корпорации и соответственно сохраняет права собственности на имущество больницы. Правительство назначает совет директоров корпорации. Другая форма корпоратизации - передача управления в руки частной компании при сохранении имущества медицинских организаций в государственной собственности. В обоих случаях государство стремится сохранить стратегический контроль за деятельностью медицинской организации, делая ее при этом свободной в принятии текущих хозяйственных решений.

Корпоратизация медицинских организаций произошла в ряде стран. Государственные корпорации, объединяющие несколько больниц, созданы в некоторых провинциях Испании. В Израиле был изменен статус госпиталей, принадлежащих государству и крупным больничным фондам: из учреждений, находившихся под жестким административным контролем, они превратились в государственные корпорации, наделенные существенными правами и

137

ответственностью .

Интересным примером инкорпорирования является реформа государственных госпиталей в Новой Зеландии. Целью реформы было создание условий для развития конкуренции между производителями медицинских услуг и повышения эффективности их деятельности. Медицинские организации, подчиненные территориальным органам здравоохранения, выступающим от лица государства, стали автономными государственными предприятиями здравоохранения (Crown health enterprises), которые были учреждены в соответствии с моделью государственного предприятия, единой для всей экономики, и стали субъектами общего коммерческого законодательства. При этом реформа проводилась по мере готовности медицинских организаций к проведению преобразований.

Передача негосударственным организациям функций, выполнявшихся государственными медицинскими организациями (при сохранении имущества этих организаций в государственной собственности), является, по сути, частичной приватизацией медицинских учреждений.

В качестве известного примера такой передачи можно назвать реорганизацию крупнейшего государственного госпиталя в Сингапуре в 1989 г.[117] Имущество госпиталя было сохранено в государственной собственности, также государство частично финансировало его работу. Однако управление госпиталем осуществляла частная компания, что сделало организацию управления более гибкой. В данном случае предметом приватизации выступали функции управления деятельностью госпиталя (правомочия пользования и распоряжения его имуществом). Новая структура управления позволила госпиталю в своей деятельности в большей степени соответствовать нуждам населения и изменениям в медицинских технологиях и оборудовании.

Еще одним примером частичной приватизации медицинского учреждения является создание Бостонского медицинского центра (Бостон, США) путем организационного слияния городского госпиталя и госпиталя, принадлежащего Бостонскому университету. Оба госпиталя столкнулись в начале 90-х годов с необходимостью сокращения своих расходов и увеличения доходов для обеспечения своего выживания. Их слияние было направлено на решение задачи сокращения расходов и увеличения доходов. Вместо муниципального госпиталя и негосударственного университетского госпиталя была создана новая негосударственная некоммерческая корпорация - Бостонский медицинский центр (БМЦ). Слияние осуществлялось на основе соглашения между городским органом власти и университетом. Университет передал БМЦ в собственность практически все имущество своего госпиталя, при этом город сохранил права собственности на имущество реорганизуемого госпиталя.

Поскольку противники преобразования полагали, что малоимущие граждане могут лишиться медицинской помощи, которую им бесплатно предоставлял городской госпиталь, до начала приватизации штатом был принят специальный закон, который, в частно

сти, обязал БМЦ продолжать выполнять функции городского госпиталя по предоставлению качественного лечения всем жителям города.

Модель БМЦ обладает преимуществами негосударственной корпорации: гибкостью, свободой принимать экономические и кадровые решения без ограничений, накладываемых на государственные организации. Созданный госпиталь может заключать контракты на предоставление менее затратных и более эффективных видов услуг без обязательного согласования с городскими властями. Так, БМЦ получил возможность пересмотреть контракты на поставку для него ряда видов услуг и товаров и удешевить их, сократил часть коек и персонала, расширил масштабы амбулаторной помощи и в целом сумел снизить текущие расходы на 30- 40%[118].

Опыт Канады в области финансирования учреждений

здравоохранения

В Канаде основные расходы на здравоохранение приходятся на автономные некоммерческие организации. В настоящее время главным предметом дискуссии в Канаде является вопрос, в достаточной ли мере финансируются эти организации и можно ли более эффективно привлечь «коммерческие институты» к оказанию прямых услуг населению за счет государственного финансирования.

Канада представляет собой пример того, какие выгоды можно извлечь из федеративного устройства страны в плане создания благоприятных условий для экспериментов. В случаях, когда федеральное правительство желает проверить новые идеи, касающиеся оплаты, финансирования капиталовложений или предоставления услуг в сфере здравоохранения, оно всегда имеет возможность проверить их эффективность и уточнить идеи путем эксперимента. В этом отношении федеративное государство имеет преимущество в том, что такие эксперименты можно проводить с меньшими издержками в отдельных субфедеральных единицах. Это минимизирует политические трудности и риск ошибок, которые иначе бы имели последствия в масштабах всей системы.

В 2001 г. расходы на здравоохранение составили около 102 млрд канадских долл., или 9,7% валового национального продукта Канады. В пересчете на душу населения это составляет 3298 долл. на человека. Большая часть расходов (74 млрд долл.) финансируется за счет государственного сектора, причем 91,6% приходится на власти провинций (хотя надо отметить, что часть этой суммы представляет собой бюджетные трансферты федерального правительства). Из общей суммы в 28 млрд долл., приходящейся на частный сектор, около половины оплачивается за счет страховых выплат, осуществляемых третьей стороной, и около половины приходится на прямые выплаты граждан.

Финансирование национальных систем здравоохранения

Во многих странах (Венгрия, Дания, Ирландия, Исландия, Новая Зеландия, Франция, Швеция, Япония и др.) услуги здравоохранения финансируются как из бюджета, так и за счет частного сектора. Индивидуальные потребители оплачивают услуги здравоохранения через налоги, выплаты страховых премий, за счет собственных средств или за счет частных страховых премий.

Все организации системы здравоохранения - включая автономные некоммерческие организации, в которые могут быть преобразованы государственные бюджетные учреждения, - финансируются за счет различных комбинаций четырех источников: бюджетных фондов, образованных за счет общих налоговых поступлений; обязательного социального страхования, установленного законом; платы за услуги потребителями и частного страхования.

Принятие решений по выбору адекватной комбинации финансирования из различных источников зависит от определения: круга медицинских услуг, предоставление которых должно финансироваться; круга лиц, которым они должны предоставляться, и условий предоставления; способа разграничения роли государственного и частного сектора в предоставлении и финансировании услуг; круга медицинских услуг, которые должны предоставляться государственным сектором;

круга медицинских услуг, которые должны предоставляться частным сектором, но финансироваться за счет государственного сектора; роли частного сектора в предоставлении медицинских услуг. Принципы выбора между непосредственным предоставлением

услуг и их покупкой

Первое значимое различие лежит между предоставлением услуг и их финансированием. Услуги могут предоставляться государственными институтами, некоммерческими автономными организациями или частными коммерческими организациями. Выбор механизма финансирования между государственным и частным - лишь полдела, вторую его половину составляют вопросы собственности, мотивы и объемы финансирования организаций, непосредственно предоставляющих услуги. На практике выбор в пользу одного из видов организации предоставления медицинских услуг - государственной или частной - воздействует на комбинацию источников финансирования[119].

Оптимальное распределение ролей государственного и частного секторов в финансировании услуг

Финансовые ресурсы государственного сектора, как правило, образуются за счет налоговых поступлений и используются для оплаты всех издержек по предоставлению определенного набора услуг (по большей части - больничного обслуживания и амбулаторного лечения), а также издержек на оказание некоторых иных услуг (например, предоставление лекарственных средств). Расходы частного сектора включают прямую оплату статей, не финансируемых через государственные программы, и издержки на оказание услуг, покрываемых как частным медицинским страхованием отдельных лиц, так и страхованием, осуществляемым в рамках коллективного страхования работников. В Канаде религиозные и другие благотворительные организации содержали больницы и организовывали предоставление иных медицинских услуг задолго до того, как правительство стало основным источником финансирования. Некоммерческий сектор имел значительный вес в рамках

существующей системы, несмотря на постепенное развитие системы Medicare, финансируемой за счет государства.

В то время как система здравоохранения более чем на 70% финансируется за счет государства, напрямую правительство предоставляет лишь небольшую долю услуг. Большинство услуг по- прежнему оказывается частными некоммерческими корпорациями (больницы, муниципальные учреждения, учреждения по осуществлению длительного лечения) или независимыми подрядчиками (в основном терапевтами). В некоторых провинциях коммерческие корпорации предоставляют значительный объем услуг, финансируемый за счет государственного сектора, например, услуги яслей и организаций по предоставлению медицинских услуг на дому. Что касается государственного сектора, основная часть расходов здесь финансируется на уровне провинций. Федеральный центр отвечает за предоставление медицинских услуг аборигенам (коренным жителям) (по соответствующим договорам) и военнослужащим, а также несет некоторые иные ограниченные обязательства, как, например, пропаганда здорового образа жизни и наблюдение за эпидемиологической обстановкой[120].

Должен ли частный сектор играть большую роль?

Важно понять различие между коммерческим и некоммерческим частными секторами. Существует достаточно однородный подход к роли, играемой в предоставлении услуг некоммерческим частным сектором: для Канады это норма. Споры возникают вокруг того, следует ли более централизованно вовлекать коммерческий частный сектор в предоставление услуг, финансируемых за счет государства. Обычно предлагаются следующие подходы к повышению степени вовлечения частного сектора в сферу предоставления услуг, финансируемых за счет государственных средств. Исключить из перечня услуг, частично или полностью подлежащих страхованию, некоторые услуги (по определению они должны быть не больничными и не врачебными, как установлено Актом о здравоохранении Канады). Например, в Саскачеване такая услуга, как хиропрактика, должна оплачиваться пациентом. В Онтарио количество посещений в год ограничено, за посещения сверх ус

тановленной нормы пациент или его страховая компания должны выплатить полную стоимость обслуживания. Такой подход передает финансирование из государственного в частный сектор, однако сам порядок предоставления услуг может оставаться прежним. Увеличение платы за определенные услуги до уровня, близкого к полным издержкам по оказанию медицинских услуг в учреждениях долговременного пребывания. Этот подход переносит тяжесть финансирования с государственных на частные источники - как правило, прямые платежи пациентов, поскольку рынок страхования по долговременному оказанию медицинского обслуживания достаточно узок, учитывая размеры страховых взносов, необходимые для его функционирования. Стимулировать или предписать государственной системе передачу предоставления определенных услуг частному сектору на контрактной основе. Провинция Британская Колумбия в настоящее время следует такой стратегии в отношении услуг прачечных, уборки и предоставления питания, а в провинции Альберта принят Билль 11, согласно которому региональные органы здравоохранения получили право передавать выполнение определенных медицинских услуг частным коммерческим клиникам. Правительство провинции Онтарио обозначило в одном из своих недавних годовых бюджетов, что оно будет следовать примеру провинции Альберта. Такой подход сохраняет государственное финансирование, однако передает предоставление услуг из некоммерческого в коммерческий сектор. Разрешить, поощрить или предписать работодателям и населению приобретать в большем объеме частные медицинские страховки для уменьшения нагрузки на программы, финансируемые за счет бюджета. Такой подход переводит финансирование из государственного сектора в частный и может приводить к увеличению предоставления услуг на коммерческой основе. Обращение к рынкам частного капитала для финансирования крупных строительных проектов (например, больниц) на условиях продажи с получением обратно в аренду (leaseback arrangements), чтобы правительство не имело прямых долговых обязательств и не несло соответствующую долговую нагрузку.

Выбор источников финансирования

Выбор правильной комбинации финансовых источников требует ответа на три принципиальных вопроса: кто платит? Кто получает? Кому платят?[121]

Кто платит (и какую долю от общих издержек)?

Финансирование за счет общих налоговых поступлений распределяет затраты в соответствии с налоговыми обязательствами - приблизительно пропорционально доходам. В противоположность этому, сборы с пользователей распределяют издержки по оказанным медицинским услугам. Затем издержки распределяются путем, весьма тесно коррелирующим с распространением болезней. Любой сдвиг от государственного к частному финансированию, какими бы средствами он ни осуществлялся, обязательно перекладывает издержки с высокодоходных групп на низкодоходные и со здоровых на больных.

Платежи населения генерируют дополнительное финансирование, однако при этом основная тяжесть выплат концентрированно падает на небольшую часть населения, а именно лиц старшего возраста, хронических больных и низкодоходные группы[122]. В то же время освобождение лиц старшего возраста, хронических больных и низкодоходных групп от платежей резко сокращает доходный потенциал. Введение в Канаде сборов с пользователей в виде как вычетов, так и сострахования (когда часть взносов оплачивается самими застрахованными) в систему Medicare позволило бы получить значительные средства, возможно, в пределах 5-10 млрд долл. в год. Тем не менее доходный потенциал этих мер ограничен, поскольку предоставление медицинских услуг столь сильно сконцентрировано в узкой прослойке населения - это лица старшего возраста и хронических больных. Как далеко будет готово зайти правительство в том, что касается возложения бремени значительных издержек на эту группу, интенсивно пользующуюся медицинскими услугами, в целях сокращения расходования бюджетных средств, остается вопросом.

Частное страхование лишь отчасти смягчает эту проблему - группы высокого риска легко поддаются идентификации. Им нелегко будет застраховаться без значительных государственных субсидий, что противоречит заявленной цели - получению дополнительных доходов. В настоящее время около 1/3 частных страховок на деле финансируется за счет субсидий, оплаченных налоговыми поступлениями. (Такие субсидии, не отраженные в бюджете, наиболее выгодны лицам с высокими доходами). Перенос центра тяжести финансирования с государственного на частный сектор будет, независимо от конкретного механизма, переносить издержки с богатых и здоровых на бедных и больных, в то время как доступность услуг возрастет лишь для богатых и больных144. Повышение доли частных источников финансирования в общем объеме финансирования ухудшает относительную доступность услуг для лиц, не способных за них платить. Переход к частному финансированию может быть сделан со значительно меньшим ущербом путем простого сокращения подоходных налогов и увеличения так называемых «взносов по медицинским страховкам» - на деле, подушных налогов. Власти провинций Альберта и Британская Колумбия ввели такие налоги, взимаемые в равной сумме со всех налогоплательщиков независимо от уровня их доходов. Подобные перемены приведут к повышению эффективности системы здравоохранения. Задача создания более эффективной системы здравоохранения требует реформы системы предоставления услуг, системы организации и финансирования поставщиков медицинских услуг, а не простого перераспределения бремени и благ в рамках существующей системы.

Кто получает (какие медицинские услуги, на каких условиях, когда)?

Оплата услуг за счет средств населения выборочно уменьшает пользование услугами со стороны низкодоходных групп населения, улучшая доступность обслуживания для лиц с более высокими доходами.

Кому платят (сколько, за какие услуги)?

Правительства способны ограничивать расходы лучше, чем частные плательщики. Системы частной оплаты открывают большие

доходные возможности, однако не обязательно гарантируют лучшее обслуживание. Правительства более эффективно сдерживают расходы, чем частные плательщики. Они несут гораздо меньшие накладные административные расходы, чем частные страховщики, им, как монопольным приобретателям, легче договариваться о снижении цен и расценок, а также ограничивать излишние производственные мощности. Системы, финансируемые из различных источников, предоставляют большие доходные возможности, однако вовсе не обязательно обеспечивают предоставление более

145

качественных услуг .

Как должны финансироваться обязательства государственного сектора?

Наибольший вклад в рост расходов на оказание услуг здравоохранения внесли два фактора: 1) зарплаты (прежде всего врачей и медсестер), устанавливаемые по договоренности с властями провинций; 2) стоимость лекарств. Две эти области составляют более половины общей стоимости здравоохранения в Канаде. Стоимость лекарств представляет собой наиболее быстро растущую долю расходов на здравоохранение в Канаде - в среднем, на 8,7% в год с 1997 г. Власти провинций выражают озабоченность тем, что постоянно растущие издержки на здравоохранение уменьшают их возможности по финансированию других региональных обязательств. Недавно полученные данные свидетельствуют о том, что действительно расходы на здравоохранение оказывают вытесняющий эффект на иные расходные обязательства, составляя более 40% общей суммы расходов в провинции Онтарио и более 35% в провинциях Ньюфаундленд, Новая Шотландия, Манитоба, Саскачеван и Британская Колумбия. Тем не менее здравоохранение составляет примерно ту же процентную долю валового внутреннего продукта (от 9 до 9,5%), что и 10 лет назад. Поэтому «вытесняющий» эффект возникает отчасти в результате решений властей по сокращению налогов и, следовательно, доходов, направляемых на финансирование программ. Практически все доклады по поводу реформ обосновывают необходимость создания новых механизмов финансирования системы.

Федеральные власти Канады производят финансирование через 3 механизма: Ежегодные трансферты на здравоохранение. Текущее соглашение известно как «Трансферты на социальную сферу и здравоохранение в Канаде» и действует до 2006 г. Объем ежегодного финансирования составляет минимум 12,5 млрд долл. (19,1 млрд долл. в 2002-2003 гг.), хотя сумма трансферта служит постоянным предметом споров и переговоров между двумя уровнями власти. Трансферт предназначается для покрытия издержек на здравоохранение, продолжение обучения после средней школы и социальную помощь. Первоначально схема трансферта основывалась на номинальном расчете по трем сферам его распределения, однако на практике деньги поступают в бюджеты провинций, которые имеют право тратить их по собственному усмотрению при условии соблюдения принципов Акта о здравоохранении Канады. В случае если провинция нарушает эти принципы, федеральные власти имеют право удержать свой финансовый вклад. Поскольку Акт весьма нечетко определяет такие положения, как «полнота» и «доступность», а вопросы их соблюдения могут быть предметом спора, ясная и подлежащая исполнению концепция национальных стандартов здравоохранения трактуется достаточно узко и применяется к вопросам финансовых операций, а не существа конфигурации услуг или их качества. Перераспределение части налоговых поступлений в пользу региональных бюджетов посредством снижения федеральной ставки подоходного налога и налога на прибыль корпораций. Выравнивающая программа, через которую ресурсы передаются от богатых провинций более бедным для обеспечения в разумных пределах одинакового уровня услуг на всей территории страны. По данным Канадского института информации по здравоохранению, общая сумма расходов на здравоохранение в Канаде росла в среднем на 11,2% в год в период с 1975 по 1991 г. Во время пика усилий по сокращению расходов среднегодовой темп роста расходов упал до 2,4% в период с 1991 по 1996 г., однако, учитывая инфляцию, расходы государственного сектора в это время фактически сокращались. После 1996 г. рост расходов восстановился и даже ускорился: в 1997 г. он составил 4,9%, в 1998 г. -

6,6% и в 1999 г. - 7,2% По расчетам, в 2000 и 2001 гг. рост составит 7,1 и 6,9% соответственно.

На практике, единственный случай, когда федеральный центр остановил финансирование здравоохранения на уровне провинций, стал следствием решения региональных властей разрешить врачам взимать плату непосредственно с пациентов. Это нарушало положение Акта о здравоохранении, требующего, чтобы врачебная (и больничная) помощь пациенту по медицинским показателям оказывалась бесплатно по месту оказания услуги.

Новые подходы в области финансирования медицинских услуг

Медицинские сберегательные счета

«Медицинские сберегательные счета (МСС) предоставляют физическим лицам или домохозяйствам определенную сумму на определенный период либо в форме правительственного гранта, либо в виде какого-либо льготного налогового режима (например, налоговое освобождение в отношении персональных взносов). С этого счета пациенты должны будут оплачивать свое лечение. Те лица, на счетах которых на конец периода образуются положительные остатки, должны иметь право снять всю или часть суммы превышения для использования по собственному усмотрению либо оставлять такие суммы на счете для использования на врачебные услуги в следующих периодах. Лица, допустившие перерасход средств на счетах, должны самостоятельно оплатить возникшую отрицательную разницу или ее часть до некоего «катастрофического» предела, свыше которого расходы покрываются правительством, или, в качестве альтернативы, физические лица могут по собственному желанию или по требованию приобретать частные медицинские страховки на случай таких «катастрофических» расходов. (Как базовая льгота, так и порог «катастрофы» могут корректироваться в зависимости от доходов частных лиц)»[123].

Система МСС подвергается критике, поскольку, как правило, серьезные болезни являются в то же время хроническими[124]. Соответственно, высокие расходы в одном периоде соотносятся с вы

сокими расходами в следующих периодах. Вывод состоит в том, что вряд ли частное добровольное страхование будет эффективно в отношении снижения издержек. Такое страхование будет легкодоступно для здоровых групп населения с низким уровнем рисков, но не для той группы населения, которая использует большую часть ресурсов системы здравоохранения и генерирует большинство ее издержек. Существует множество возможностей для настройки такой системы. Однако в целом она сводится: 1) к увеличению общего уровня сборов с пользователей и 2) к открытию новых возможностей на рынке частных медицинских услуг путем перемещения центра тяжести оплаты таких услуг от государства к «потребителям».

Налоговые освобождения в отношении индивидуальных взносов на такие «сберегательные» счета также превратили бы государственные взносы из прямых, прозрачных платежей в косвенные субсидии, финансируемые за счет налоговых поступлений. Встает также и вопрос о платежах пользователей, поскольку физические лица должны оплачивать расходы сверх сумм на своих счетах, кроме того, существует и такой аспект проблемы, как получение пользователями части неизрасходованных сумм в виде дохода. Кредит за неизрасходованные средства является сбором с пользователя в той же мере, что и дебет по израсходованным средствам, хотя бухгалтерская отчетность и выглядит иначе. В любом случае, использование услуг влияет на чистое экономическое положение (нетто-позицию) физического лица.

Сторонники МСС утверждают, что введение счетов одновременно снизит общую сумму затрат на здравоохранение и обеспечит большую широту выбора, поскольку владельцы счетов смогут решать, на что потратить свои средства, так как будут контролировать сберегательные счета. Поскольку при этом потребители, наиболее активно пользующиеся медицинскими услугами, будут платить больше, в то время как, по предположениям, общий уровень затрат снизится, посредством счетов баланс финансирования сместится от налоговых поступлений к платежам пользователей. Создавая возможность выбора для потребителей и возможность по взиманию платы для поставщиков услуг, система счетов также изменяет структуру ответа на вопрос «Кому платят?» Кроме того,

поскольку согласно данным схемам большая часть бюджетных ресурсов с верхнего уровня передается на самый низкий уровень потребителей услуг, можно ожидать, что это сместит и баланс ответа на вопрос «Кто получает?» в пользу самых богатых.

Тем не менее критики делают упор на чрезвычайно высокую концентрацию расходов в очень малочисленной группе лиц с очень слабым здоровьем - концентрацию, продолжительную во времени. На основании моделирования типичной спецификации МСС в комбинации с реальными данными по использованию и расходам в провинции Манитоба, большинство населения не сможет использовать средства на своих счетах полностью - если только не увеличит значительно расходы на медицинские услуги и товары. Немногочисленная группа, делающая большую часть расходов, перейдет в «катастрофическую» категорию, где расходы - после определенного порога - будут полностью компенсироваться. В отношении этой группы система МСС, по сути, вводит налог в размере, равном разнице суммы пособия, зачисляемой на счет, и «катастрофическим» порогом, - подушевой налог на людей со слабым здоровьем. Только немногочисленная категория, для которой размер годовых расходов будет попадать в промежуток между остатком на счету и порогом «катастрофы», будет иметь экономический стимул для ограничения потребления.

С другой стороны, большинство практически здорового населения будет иметь возможность тратить бюджетные средства на гораздо более широкий круг утвержденного перечня медицинских услуг, а также столкнется с необходимостью платить более высокие цены, назначаемые поставщиками, которые больше не будут связаны ограничениями, налагаемыми бюджетным торгом. Рост покрываемых расходов этой большой группы может легко свести на нет или даже значительно превзойти любое снижение издержек, вытекающее из реакции на изменения цен тех, кто попадает в промежуток между средствами на счетах и порогом «катастрофы». В результате введения ММС, возможно, вырастут как государственные, так и общие расходы на здравоохранение (и, следовательно, доходы поставщиков). В любом случае, в результате введения МСС вырастет финансовая нагрузка на население с относительно

плохим и плохим здоровьем, в то время как расходные возможно-

148

сти здоровых граждан возрастут .

Напротив, сторонники МСС не выдвинули никаких надежных эмпирических результатов анализа в поддержку своих заявлений.

Долевая оплата Согласно данному подходу, доля каждого лица в использовании ресурсов здравоохранения определяется как доход, подлежащий обложению в составе подоходного налога с физических лиц. По мнению одного из исследователей в данной области, Тома Кента[125], стремление к превышению необходимого уровня потребностей заложено в системе здравоохранения, финансируемой за счет налоговых поступлений. Система Medicare требует введения механизма ограничения издержек без нарушения принципа всеобщей доступности. Небольшие совместные платежи за услуги здравоохранения, не взимаемые с низкодоходных групп населения и ограниченные определенной пропорцией доходов, не приведут к ограничению доступности медицинских услуг для любого лица. Кент предлагает, чтобы каждый налогоплательщик (физическое лицо или семья) каждый год получали декларацию по издержкам, связанным с пользованием ими услугами здравоохранения. Расходы, которые предположительно составят от 5 до 10% доходов в зависимости от их величины и размера семьи, будут рассматриваться как доход, подлежащий обложению в составе подоходного налога с физических лиц. Общее увеличение суммы подоходного налога должно ограничиваться (согласно рекомендациям Кента, оно не должно превышать 2,9% дохода физического лица, не уменьшенного на сумму налогов).

Аба, Гудман и Минц (2002)[126] предлагают систему долевой оплаты, аналогичную выдвинутой Кентом, при которой дополнительные доходы должны изыскиваться провинциями, а не федеральным правительством из расчета от 40% стоимости услуг до максимума 3% годового дохода, превышающего пороговый уровень 10 тыс. долл. По их расчетам, 62% семей будут платить полные 3%. В случае внедрения этого плана не только будут получены дополнительные доходы в размере около 6,6 млрд долл., но и будут созданы стимулы для физических лиц по уменьшению пользования ресурсами системы, что приведет к экономии около 6,3 млрд долл. в год (по расчетам, исходящим из 17% снижения в пользовании системой со стороны лиц, для которых действует порог ниже 3% доходов, - лица, уплачивающие предельную долю в 3% доходов не будут иметь стимулов по снижению пользования услугами здравоохранения, поскольку их предельные издержки останутся на уровне, определяемом действующей системой, т.е. на нулевом).

Логическим обоснованием системы долевой оплаты является тот факт, что лишь немногие люди знают истинные издержки на поддержание своего здоровья, однако все до той или иной степени осознают, что система здравоохранения дорога, во многих отношениях неэффективна и иногда допускает злоупотребления. По мнению Кента, обычное чувство справедливости вполне допускает мысль о том, что люди должны вносить определенный прямой вклад в покрытие издержек по оказанию медицинских услуг в зависимости от степени их использования и своих возможностей. По сути, это предложение по введению «прогрессивных» платежей пользователей, и, как отмечают Роуд и Раштон (2002)151, «это более прогрессивно, чем подоходный налог на физических лиц, поскольку сама пропорция пользования ресурсами системы со стороны физического лица добавляется к налогооблагаемому доходу по мере возрастания величины доходов».

Существуют серьезные вопросы в отношении того, будет ли более верно решаться проблема чрезмерного пользования услугами системы здравоохранения путем создания соответствующих стимулов для пациентов, а не поставщиков медицинских услуг.

Во-первых, система долевой оплаты исходит из того, что основная проблема стимулов, существующих в системе Medicare, связана с докторами, а не с пациентами. По мнению Кента, врачи не относятся к наиболее сознательным пользователям бюджетными средствами. Другие авторы замечают, что основной пробле

мой, с которой сталкивается здравоохранение, является спрос, подогреваемый поставщиками.

Во-вторых, концепция справедливости в отношении оплаты медицинских услуг по-прежнему открыта для обсуждения.

Роуд и Раштон считают, что сторонники системы долевых платежей не предоставили убедительных доказательств ее справедливости. Справедливость растет в случае, когда потребители общественных услуг вносят больший вклад в покрытие издержек на такие услуги[127]. Когда уровни потребления общественных услуг людей, находящихся в одинаковых экономических обстоятельствах, различаются, справедливость системы увеличивается в случае, если размер их взносов зависит от стоимости таких услуг. Справедливость системы возрастает еще больше, если лица, подверженные большим рискам для здоровья, что влечет более высокие расходы на медицинские услуги, в большей степени покрывают издержки по оказанию услуг, оказываемых системой здравоохра-

153

нения[128].

Сильным аргументом против этого тезиса является следующий: если услуга имеет однозначно медицинское назначение, эффективна, рассматривается обществом как необходимая и не может оказываться никаким другим, менее затратным, путем, то зачем вводить сборы с пользователей? В этом смысле один из обычных аргументов против сборов с пользователей - а именно, что они, по сути, являются налогом на людей со слабым здоровьем - выглядит достаточно обоснованным. Такие платежи являются, вероятно, высокоэффективным средством для увеличения доходов, однако, как можно расценивать болезнь и использование эффективных медицинских услуг в качестве индикатора налогового потенциала или способности платить больше?[129] Похоже, что убедительного ответа на эти вопросы не существует. Роуд и Раштон приходят к заключению, что «сторонники [системы долевых платежей] не выдвинули

никаких моральных аргументов, необходимых для того, чтобы убедить широкие круги общественности»155.

Сокращение перечня услуг

Акт о здравоохранении Канады требует, чтобы все услуги, необходимые по медицинским показателям, полностью покрывались за счет Medicare, без каких-либо прямых платежей со стороны пациента. В войне за ограничение издержек этот критерий права на получение услуг привел к сражению за определение разграничительной линии между государственным и частным секторами, и зависит от интерпретации термина «все услуги, необходимые по медицинским показателям». Власти провинций, финансирующие больницы и клиники - некоммерческие организации, предоставляющие медицинские услуги, - ограничивали перечень «страховых» услуг в целях ограничения расходов. «Вычеркнутые» услуги доступны в частной, коммерческой сфере и должны оплачиваться частным же образом или через систему частного страхования.

Вопрос о том, как решить, что именно является «необходимым с медицинской точки зрения», остается открытым. В провинциях, где список «услуг, необходимых с медицинской точки зрения», изменяется, критики характеризуют этот процесс как несправедливую передачу услуг через границу, разделяющую государственный и частный сектора. Критики сетуют на то, что подобное сокращение перечня услуг не соответствует духу Акта о здравоохранении, направленного на создание всеохватывающей системы здравоохранения. За последние годы провинции сократили перечень, вычеркивая различные медицинские услуги, не считающиеся абсолютно необходимыми; соответственно, такие услуги перестали оказываться бесплатно и не финансируются более за счет бюджетных средств. Примерами тому являются, например, в провинции Онтарио: сведение татуировок, восстановление детородных функций, нарушенных предыдущими операциями по стерилизации, обрезание, отпуск виагры, аудиологические услуги (диагностика и профилактика нарушений слуха). В Британской Колумбии более не покрываются за счет бюджетных средств услуги физиотерапевтов, хиропрактика, массажная терапия, натуропатия (альтернативная

медицина, основанная на правильном образе жизни и сбалансированной индивидуально подобранной системе питания) и нехирургическое лечение заболеваний стоп. В Онтарио проверка зрения бесплатно проводится лишь каждый второй год, а не ежегодно. При нормальном течении беременности ультразвуковые исследования проводятся бесплатно не более 2 раз.

Пределы бюджетного финансирования автономных некоммерческих учреждений будут зависеть от перечня закрепленных за такими организациями услуг, расходы на которые государство согласится возмещать. Возникает интересный вопрос о государственной политике, касающейся изменений в перечне услуг, необходимых, с медицинской точки зрения, в свете развития медицинских технологий. Интересным является также вопрос о процессе принятия решений по внесению изменений в перечень услуг, оказание которых финансируется за счет государства. В некоторых случаях критические замечания касались того, что власти в этих вопросах консультируются лишь с врачами. По утверждениям критиков, это приводило к принятию решений о вычеркивании из списка услуг процедур, проводимых специалистами в области медицины, но не являющихся врачами. Следует уделять внимание созданию прозрачных механизмов по составлению перечней услуг, расходы на оказание которых возмещаются из бюджетных средств.

Субподряд

В настоящее время во многих странах вошла в моду поддержка приватизации государственных услуг, особенно на муниципальном уровне, преимущественно за счет передачи таких услуг в субподряд (out-sourcing). Эта поддержка обосновывается утверждениями о преимуществах аутсорсинга как метода, обладающего большой эффективностью: субподряд через тендеры улучшает конкурентную среду и ведет к снижению издержек на единицу продукции некоммерческих организаций. В отношении субподрядчиков применяются позитивные стимулы в случае их эффективной работы, в противном случае применяются определенные санкции. Субподряд, как это утверждалось, создает большую гибкость в отношении управления и распределения кадров, позволяет добиваться большей продуктивности и эффективности, в особенности, если труд

работников оплачивается по результатам; он создает большие возможности по найму специалистов в случае необходимости и способствует сокращению оборота. Субподряд не сводится исключительно к работе с частным сектором, он может использоваться и в отношении предприятий и государственных учреждений, которые могут заключать договоры подряда друг с другом, а также с некоммерческими и добровольными организациями.

Например, в Британии местные власти теперь обязаны проводить тендеры по предоставлению муниципальных услуг. В Новой Зеландии недавно принятые законы имели значительное влияние на методы предоставления услуг, хотя и не требуют, как в Британии, обязательного проведения тендеров на конкурентной основе. В провинции Онтарио (Канада) перечень услуг, подлежащих субподряду, был расширен в результате введения в действие Акта о подотчетности (ответственности) государственного сектора в мае 2001 г. Акт требует, чтобы государственные организации (включая больницы и социальные службы) учитывали возможность подряда частных фирм в целях снижения затрат. В Британской Колумбии в настоящий момент идет спор между профсоюзами персонала больниц и некоммерческими администрациями больниц в отношении планов по субподряду таких услуг, как уборка, прачечные услуги и охрана.

Субсидии частному страхованию за счет налоговых льгот

Частные страховые компании будут упорно лоббировать введение льготного налогового режима в отношении частных страховых премий. Налоговые льготы менее прозрачны, чем прямые субсидии, но имеют, в конечном итоге, такое же влияние на бюджет. В Канаде премии, уплачиваемые работодателями, не облагаются налогом. Напротив, наниматели, уплачивающие страховые премии в рамках планов по частному страхованию своих работников, вычитают эти расходы из налогооблагаемых корпоративных доходов как производственные издержки. В результате уменьшаются налоговые корпоративные платежи, т.е. оплата все равно косвенно происходит из общественного кошелька. Если бы эти суммы выплачивались работникам в виде части заработной платы, они бы, без сомнения, считались облагаемым доходом. (Оплачиваемые

нанимателями «премии» в системе Medicare в провинциях Альберта и Британская Колумбия полностью облагаются налогом с работника).

«Фискальный эффект премий по частным страховкам, оплачиваемым нанимателями, тот же, как если бы люди с частными страховками оплачивали их из своих доходов после вычета налогов, как любые другие товары, приобретаемые на частном рынке, а затем получали возмещение части уплаченной цены от федеральных или региональных властей. Такое возмещение, разумеется, должно финансироваться из других налоговых источников, но в таком случае суммы возмещения и его получатели регистрируются в бюджетной документации. В свою очередь, расходы бюджета, направленные на субсидии за счет налоговых льгот, которые освобождают кого-либо от налогообложения, должны также компенсироваться за счет каких-то иных налоговых источников. Однако этот процесс непрозрачен, соответствующие суммы не отражаются в открытой отчетности, а получатели никак не идентифицируются»[130].

Стоимость таких субсидий в Канаде, предоставляемых как федеральным правительством, так и властями провинций, в 1994 г. составила около 2,28 млрд долл., или 3,1% общих расходов на государственную систему здравоохранения (они измерялись тогда суммой 73,1 млрд. долл. (CIHI, 2001, p. 77)) и около 30% общих затрат на здравоохранение со стороны частных страховщиков. В США эта пропорция приблизительно такая же, чуть больше одной трети платежей по частным страховкам на деле возмещаются через государственные субсидии. По оценкам, общая стоимость субсидий составила 124,8 млрд долл. в 1998 г., что соответствует приблизительно 10,9% общих расходов на здравоохранение, которые в том году составили 1150 млрд долл.[131].

Складывается ложное впечатление, что в США из бюджета финансируется гораздо меньшая часть расходов на здравоохранение, чем в Канаде. Статистические данные ОЭСР показывают, что государственное финансирование в 2001 г. было равно в Канаде

70,8% и в США - 44,4%. Эти данные совершенно неточны, поскольку не учитывают эффекта налоговых расходов. В противоположность интуитивному пониманию и убеждениям общественности часть расходов на здравоохранение, которые, как считается, финансируются за счет частного страхования, на деле финансируется из бюджета. Частное страхование играет очень важную роль в финансировании здравоохранения в США (более 34% общих расходов на здравоохранение в США было профинансировано за счет частного страхования в 2000 г.). Расходы по частному страхованию подлежат вычету из налогооблагаемой базы. Учет государственных субсидий, производимых за счет налоговых вычетов, уменьшает долю финансирования за счет частного страхования с 34% до менее 25%. Размер этих субсидий с поправкой на некоторые особенности бухгалтерского учета увеличивают долю государственного финансирования расходов на здравоохранение в США до почти 60% их общей суммы (вместо цифры в 44,4%, которую называет

ОЭСР[132]).

Государственное субсидирование частного страхования через налоговые вычеты имеет 4 главных последствия. Во-первых, оно расширяет рынок и сферу применения частного страхования путем его искусственного удешевления и оплаты его «доналоговыми» долларами в отличие от оплаты медицинских расходов из средств, остающихся после уплаты налогов. Во-вторых, оно увеличивает общую сумму расходов на здравоохранение, поскольку здесь присутствуют необходимые административно-хозяйственные частные накладные расходы. В-третьих, как указывает Эванс[133], поскольку субсидирование за счет льготных налоговых режимов применяется лишь в отношении страховых премий, выплачиваемых работодателями, оно «вносит свой вклад в практически полное доминирование рынка частного страхования в сфере групповых трудовых договоров. Путем заключения контрактов с группами работников, по условиям которых индивидуальное участие не добровольно, а обязательно, страховщики могут отбирать группы населения с относительно низкими рисками».

Четвертое, весьма значительное, но редко замечаемое последствие субсидирования за счет налоговых льгот - это его резко регрессивный эффект, подчеркиваемый тем обстоятельством, что охват частным страхованием растет с увеличением доходов. Стоимость любой налоговой льготы для физического лица зависит от его предельного разряда налогообложения.

В Канаде одна из форм субсидирования за счет налоговых вычетов предоставляется в отношении наличной оплаты медицинских услуг, в той мере, в которой они подпадают под возможность сокращения налоговых обязательств в отношении подоходного налога с физических лиц. Расходы в размере, на 3% превышающем налогооблагаемый доход, подлежат федеральному налоговому кредиту (не вычету), и этот кредит основывается на ставке самого низкого налогового разряда (в 2001 г. - 16%). Напротив, страховые премии, уплачиваемые нанимателями, полностью освобождаются от налогообложения, и стоимость налогового освобождения поднимается по мере роста предельной ставки налогообложения плательщика. Для лиц с доходами, находящимися в высшем налоговом разряде, стоимость субсидии, предоставляемой федеральным правительством, составляет 29% общей суммы страховых платежей, а с учетом выплат на уровне провинции (за исключением Квебека) доходит до 50%.

Государственное медицинское страхование, предоставляемое группам населения с низкими доходами Одним из вариантов защиты групп населения с низкими доходами от приватизации, сокращения перечня обязательных услуг или перехода к решениям, основанным на рыночных отношениях, является распространение государственного медицинского страхования на людей с низкими доходами. Mathematica Policy Research Inc. в девяностые годы в течение 5 лет проводила оценки пилотных проектов по предоставлению медицинского страхования таким группам населения в 5 штатах США. Хотя все проекты были различны, их объединяло то, что участников переводили со схемы

оказания медицинских услуг за плату на регулируемое медицинское обслуживание, основанное на подушевом принципе[134].

На основе оценки результатов были сделаны следующие выводы.

Переход на регулируемое обслуживание расширил потенциал штатов по повышению качества услуг, оказываемых участникам программы Medicaid. Этот потенциал еще не полностью реализован, но данные свидетельствуют о том, что регулируемое обслуживание не привело к ухудшению положения участников проектов.

Штатам удалось успешно заключить контракты с имеющими относительно стабильный состав «Организациями по оказанию услуг здравоохранения» (ООУЗ) из частного сектора для предоставления услуг участникам программы Medicaid. Сохраняя гибкость и согласовывая условия страховых планов, штатам удалось привлечь и удержать достаточное количество планов с относительно ограниченным оборотом от года к году.

Рост медицинских расходов в расчете на участника программы Medicaid за демонстрационный период был примерно одинаков и в среднем по стране, и в каждом из штатов. Лишь в одном штате издержки возросли значительно меньше, чем в среднем по стране. В остальных четырех штатах были отмечены темпы роста реальных подушевых издержек, лишь на 0,5 процентного пункта отличающиеся от среднего по стране. Штатам не следует ожидать значительного снижения в реальных издержках по программе Medicaid в результате введения регулируемого обслуживания, особенно в первые 5 лет действия плана.

Большинство ООУЗ, участвующих в программе Medicaid, имели прибыль в первые годы, однако установление справедливых тарифов требует ведения постоянных переговоров и корректировок. Политика штатов должна оставаться гибкой и опираться на полные и достоверные данные для определения адекватных тарифов, соответствующих реальным обстоятельствам.

В связи с характером мониторинга, охватывающего всю территорию участвующих штатов, и серьезными ограничениями по данным, не удалось оценить, в какой мере переход к регулируемому обслуживанию сказался на доступности услуг для участников, на интенсивности пользования услугами и степени удовлетворенно

сти обслуживанием. Тем не менее штатам не следует ожидать ни катастрофических результатов, предрекаемых противниками программы, ни кардинальных улучшений в системе здравоохранения, на которые надеялись ее сторонники.

Доступность и удовлетворенность результатами услуг со стороны участников значительно разнились в зависимости от конкретных страховых планов и их условий. Планы, в основном ориентированные на группы населения, охваченные программой Medicaid, были более доступны и обеспечивали большую степень удовлетворенности, чем другие планы. В то же время планы, охватывающие всю территорию штата или в значительной мере опирающиеся на органы социальной защиты при оказании первичного медицинского обслуживания, отличались несколько более низкими показателями. Штаты должны сосредоточить свои усилия в большей степени на оценке способности планов по оказанию адекватного обслуживания и мониторингу их эффективности, нежели на анализе таких их особенностей, как коммерческий статус, использование подушевого принципа в оплате труда врачей или количество участников, вовлеченных в программу Medicaid.

Условия обслуживания для участников, проживающих в сельской местности и в городах, почти не различались.

Опыт участия людей с инвалидностью, особенно с психическими расстройствами, показывает, что существует определенный потенциал для улучшения регулируемого обслуживания. Лица с психическими расстройствами использовали соответствующие услуги с меньшей интенсивностью и показывали более низкий уровень удовлетворенности, чем это ожидалось. Хотя этот опыт, возможно, был и не хуже, чем в рамках системы оплаты по факту получения услуг, штаты могут захотеть постепенно переходить на обязательное регулируемое обслуживание этих групп населения или проводить более детальный мониторинг эффективности соответствующих страховых планов.

Расширение условий страхования показало гораздо лучшие результаты в отношении прежде незастрахованных лиц. Застрахованные в первый раз взрослые и дети имели гораздо лучшие условия доступа и меньше неудовлетворенных запросов, чем незастрахованные лица.

Авторы программы мониторинга рекомендуют административно-территориальным образованиям, планирующим подобные изменения, более интенсивно планировать меры по повышению эффективности подбора участников, внедрения лучших методов ведения статистики и мониторинга.

Частный капитал

С недавних пор в Канаде стала внедряться инновационная стратегия по уменьшению давления на бюджет через использование рынков частного капитала для финансирования крупных объектов капитального строительства, как, например, больниц, при их продаже инвестору с получением обратно в аренду продавцом (leaseback arrangements). Таким путем правительство избегает долговой нагрузки по необходимым капитальным затратам. Примеры такого подхода включают выпуск облигаций по строительству сети университетских клиник в провинции Онтарио и проект строительства Абботсфордской больницы в провинции Британская Колумбия. При этом подходе сохраняется государственное финансирование услуг, однако и создается возможность извлечения прибыли для частных финансовых структур, предоставляющих капитал.

В недавнем гражданском диалоге, инициированном Комиссией Романоу, граждане ясно выразили свое отрицательное отношение к тому, чтобы возможности по оплате услуг определяли доступность системы здравоохранения, и высказались в пользу увеличения обычных налоговых доходов[135].

Эксперименты

В 1997 г. федеральное правительство Канады создало Health Transitions Fund (Фонд переходных методов здравоохранения) для тестирования и оценки инновационных методов предоставления услуг здравоохранения. 140 экспериментов в различных областях были профинансированы за 4 года, включая уход на дому, обеспечение лекарственными средствами и первичное медицинское обслуживание. В ходе этих экспериментов были испытаны многие конкретные аспекты: эффективность оказания услуг на дому в про

тивовес поликлиническому обслуживанию, меры по сдерживанию экспоненциального роста стоимости медикаментов, а также сравнение финансирования на подушевом принципе и платы за оказанные услуги как основ платежной системы здравоохранения. Учитывая сложность системы здравоохранения и различное устройство и условия в территориально-административных образованиях Канады, эксперименты являются единственным надежным методом проверки перед проведением радикальных реформ.

Оказание услуг на дому

Медицинское обслуживание на дому включает ряд услуг, которые позволяют людям, постоянно или временно утратившим трудоспособность, жить дома. Обслуживание на дому может быть предоставлено через разнообразные организационные структуры, механизмы финансирования и оплаты. Оно может обеспечить потребности, связанные с медицинской диагностикой (например, при лечении диабета) и / или быть направлено на поддержание повседневных действий по уходу (купание, уборка, приготовление пищи). Обслуживание на дому может быть применено ко многим лицам - от страдающих незначительными расстройствами здоровья до серьезно больных, требующих интенсивных и сложных услуг и оборудования, без возрастных ограничений[136].

Большинство пожилых или заболевших людей предпочитают домашнюю обстановку переводу в учреждения длительного пребывания или в больницы. Сектор оказания медицинских услуг на дому в Канаде быстро рос в последние годы, тем не менее в этой сфере остается большое количество нерешенных проблем. Программа «Национальная оценка эффективности затрат на оказание медицинских услуг на дому» направлена на то, чтобы ответить на такие, например, вопросы: какие услуги необходимо предоставлять, чтобы пожилые люди могли жить дома? Каким образом следует координировать предоставление таких услуг? Сколько стоит оказание таких услуг? Каким образом соотносится качество услуг, предоставляемых на дому и в медицинских учреждениях, в том, что касается эффективности затрат?

Проект включает 15 взаимосвязанных направлений исследований: 6 из них ориентированы на изучение сравнительных характеристик обслуживания на дому и в медицинских учреждениях длительного пребывания и 9 - на сравнение обслуживания на дому и интенсивного лечения в больницах. Руководители проекта обобщили результаты отдельных направлений исследований (по которым имеются отдельные наборы данных и отчетная документация). Они также определили 10 основных моментов, которые должны принять во внимание медицинские работники, администраторы и лица, отвечающие за принятие решений, в целях развития обслуживания на дому. Основываясь на обобщающем анализе отдельных направлений, руководители проекта пришли к следующим заключениям.

В целом, медицинское обслуживание на дому обходится дешевле, чем содержание пациентов со схожими проблемами в учреждениях длительного пребывания.

В том, что касается экономической эффективности, результаты сравнения домашнего обслуживания и интенсивного лечения не были однозначны.

10 основных моментов, которые следует принять во внимание при определении роли обслуживания на дому в рамках более общей системы здравоохранения, включают информационные системы, поддержку неформальных поставщиков услуг и важность принятия решения на основе конкретных подтвержденных данных.

Авторы проекта приходят к заключению: «Фундаментальный урок исследования заключается в том, что простое увеличение средств на домашнее обслуживание и услуги по долговременному лечению само по себе может не обеспечить эффективности затрат и достижение долговременных целей программы». Следует провести четкое сравнение масштаба распределения новых вложений, необходимого для обеспечения общего улучшения услуг, и конкретных адресных программ, созданных для повышения эффективности затрат автономных некоммерческих организаций. Средства, по-видимому, потребуются и для того, и для другого. Вопрос в том, в какой пропорции должно распределяться возможное дополнительное финансирование обслуживания на дому между моделями профилактики и поддержания предоставления услуг

на дому, моделью замены институциональной модели оказания медицинских услуг на долговременное лечение и моделью интенсивного лечения. Применение комбинации мер профилактической и стратегии замещения может привести к неоптимальным результатам. Например, в начале и середине 1980-х гг. в США был проведен ряд исследований по оценке эффективности затрат на обслуживание на дому в качестве замены системы оказания медицинских услуг в учреждениях долговременного пребывания. Однако многие участники эксперимента нуждались лишь в небольшой помощи (например, поддержка на уровне общины или района и профилактика, а не получение медицинских услуг в учреждениях долговременного пребывания). Заключения этих исследований о том, что обслуживание на дому не являлось более экономной альтернативой лечению по месту жительства, было сделано отчасти ввиду того, что целью исследований было выяснение рентабельности замены, однако проводились они на пациентах, нуждавшихся лишь в профилактике.

Одним из ключевых, хотя и идущим вразрез с интуитивными представлениями, выводом программы исследований был тот факт, что оказалось возможным не только предоставлять более качественное медицинское обслуживание, но и одновременно экономить средства. Инициативы по мониторингу и быстрой стабилизации состояния пациентов приводят к лучшим результатам медицинского обслуживания, чем оставление пациентов без внимания на более длительные периоды времени. Поскольку издержки на поддержание пациентов в стабильном состоянии не так велики, это позволяет экономить средства. Паллиативные услуги, оказываемые на дому, позволяют пациентам умирать дома, в знакомой обстановке, в присутствии родных и друзей. При условии, что проводятся необходимые процедуры, паллиативная помощь приводит к уменьшению числа госпитализаций и экономии средств. Обслуживание на дому позволяет семьям дольше заботится о своих родственниках до их помещения в учреждения длительного пребывания, что уменьшает издержки системы здравоохранения. Такое обслуживание стоит меньше, чем содержание в больницах, и позволяет поправить здоровье пациента настолько, что он может

избежать помещения в учреждения длительного пребывания. Это, наиболее вероятно, также приведет к экономии средств.

Что касается эффективности затрат на обслуживание на дому в качестве замены учреждений длительного пребывания, похоже, существуют убедительные доказательства того, что такая замена способна стать экономически эффективной. Таким образом, при соблюдении определенных условий длительное обслуживание на дому, особенно в отношении лиц с повышенной нуждаемостью в уходе, по-видимому, является экономичной альтернативой оказанию медицинских услуг в учреждениях долговременного пребывания. Эти выводы могут не иметь отношения к созданию новых учреждений длительного пребывания. Дело в том, что верным подходом может оказаться выбор правильной пропорции финансирования оказания услуг на дому и в учреждениях длительного пребывания.

В целом, что касается обслуживания на дому, клиенты, члены их семей и друзья вносят свой вклад и в денежной, и в натуральной форме, приблизительно равный ресурсам, предоставляемым государством. Это представляет собой яркий контраст почти 100%-му бюджетному финансированию больничных и медицинских услуг.

Как уже отмечалось выше, выводы об экономической эффективности обслуживания на дому, прежде всего в отношении пациентов, получающих кратковременное обслуживание, неоднозначны. Основываясь на интуитивных соображениях, можно исходить из того, что обслуживание на дому может выступать как экономически эффективная альтернатива госпитализации, однако доказать это, опираясь на научные методы, трудно. Несмотря на то что наши исследования привели к определенным позитивным выводам, общее заключение все же неоднозначно. Возможно, это следствие того обстоятельства, что трудно оценить эффективность замены при том, что обслуживание на дому и госпитализация не являются частью более широкой и интегрированной системы оказания медицинских услуг, где такие замены могут быть реализованы через более точную координацию усилий, планирование и / или управление.

Программа обеспечения лекарственными средствами (Pharma care)

Программа обеспечения лекарственными средствами Pharma care относится к системе страхового покрытия рецептурного отпуска лекарств. Структура любой конкретной системы может варьировать в нескольких отношениях. Например, система может быть всеобщей или предусматривать страховое покрытие лишь определенных групп населения, таких, как пожилые люди или получатели социальной помощи. Она может покрывать все лекарства или какие-то их категории. Система может финансироваться за государственный или частный счет либо за счет сочетания обоих видов финансирования, а также включать вычеты, долевые платежи и т.д.

Подлежащими изучению вопросами в данной сфере являются: доступность (как наличие лекарственных средств, так и достаточность средств по их приобретению), порядок использования и соответствие стандартам, процедуры выдачи рецептов, системы распределения лекарств и инфраструктура информационной системы.

Среди недавно проведенных исследований, посвященных Pharma care, можно назвать следующие исследования: «Национальная оценка руководств по клинической практике (НОРКП)» (National Evaluation of Clinical Practice Guidelines (CPGs)), техникоэкономическое обоснование по «Национальной модели использования лекарственных средств, отпускаемых по рецептам» (National Prescription Drug Utilization Model), «Оценка региональных процедур по составлению перечней лекарственных средств с точки зрения их экономической эффективности» (Evaluation of Provincial Procedures for Drug Listing - Specifically Focused on Approaches to Cost-effectiveness). Доклад «Национальная оценка руководств по клинической практике (НОРКП)»

«Руководства по клинической практике» (Clinical Practice Guidelines (CPGs)) представляют собой объективные, основанные на реальных данных отчеты, помогающие врачам и пациентам принимать оптимальные решения в сфере охраны здоровья. Они могут использоваться в отношении различных видов лечения и исходят из различных источников, включая профессиональные медицин

ские организации, академические институты и исследования, финансируемые за счет медицинской промышленности. При их правильном использовании высококачественные руководства обладают потенциалом по улучшению состояния здравоохранения и его экономической эффективности. Тем не менее было сделано лишь несколько попыток измерить качество более чем 2500 руководств, существующих в Канаде. Некоторые ключевые выводы одного из недавних исследований приводятся ниже.

Из 193 канадских руководств, подвергнутых анализу, 19% были рекомендованы к использованию в клинической практике, 56% были рекомендованы к использованию с определенными поправками, а 25% были не рекомендованы.

Наилучшими руководствами были признаны самые последние по времени и те, что были опубликованы в журналах. Как правило, руководства, выработанные в ходе исследований, проведенных по инициативе медицинской промышленности, набрали больше очков за точность, в то время как меньшей точностью отличались руководства, разработанные профессиональными медицинскими организациями.

Государственные программы по обеспечению населения лекарственными средствами, действующие на территории Канады, уже оценивают и используют ряд программ и инициатив, направленных на применение руководств в целях формализации практики выписки рецептов. Эти инициативы обычно в большей степени комплексны и сложны, чем процесс обычной рассылки руководств по почте в адрес практикующих врачей.

В том, что касается внедрения руководств, государственные программы по обеспечению лекарственными средствами, как правило, более продвинуты, нежели те, что используются в частном секторе.

Выводы из вышеизложенного заключаются в том, что существуют возможности по улучшению практики отпуска лекарственных средств по рецептам путем систематического использования высококачественных, основанных на надежных доказательствах руководств в области фармацевтического лечения. Тем не менее этот проект продемонстрировал, что многие из существующих руководств не достигают должного уровня. Совершенствование разра

ботки руководств могло бы повысить доверие к ним со стороны клиницистов и тем самым расширить их практическое использование. Введение в практику постоянного использования руководств могло бы, наряду с повышением качества принимаемых клинических решений и увеличением количества удачных случаев лечения пациентов, внести вклад в более рациональное и экономически эффективное использование ресурсов здравоохранения. Национальный форум, в рамках которого могли бы встретиться представители общественности и управляющие частными структурами, занятыми предоставлением лекарственных средств, мог бы более точно прояснить вопросы применения руководств, практику выписки рецептов, приоритеты будущих исследований и перспективы сотрудничества. Доклад «Национальная модель использования лекарственных средств, отпускаемых по рецептам»

Государственное финансирование отпускаемых по рецептам лекарственных средств возросло на 87% в течение 1990-х гг., сильно опережая рост в других секторах здравоохранения. Целью проекта было определение целесообразности и стоимости создания последовательной системы анализа национальных статистических данных по использованию лекарственных средств, их стоимости и результатов применения для оказания помощи менеджерам государственных лекарственных планов в развитии политики, направленной на сдерживание роста издержек.

В рамках этого эксперимента, проводимого в два этапа, определялась целесообразность создания национальной базы данных по использованию лекарственных средств, построенной на единых определениях, терминологии и содержании. Коллектив проекта собрал данные по использованию лекарственных средств, отпускаемых по рецептам, за трехлетний период и создал пилотный метод анализа данных. Второй этап был ориентирован на оценку издержек федеральных, региональных и территориальных страховщиков по получению необходимых данных и их способности использовать такие данные для разрешения вопросов, связанных с использованием лекарств.

Были сделаны ключевые выводы:

Результаты подтвердили целесообразность создания базы данных по национальному использованию лекарственных средств с общими определениями и терминологией. Страховщики проявили интерес к данным и инструментам их анализа. Проект представил примеры анализа данных, которые, по мнению страховщиков, будут полезны для выработки изменений политики и практики и могут привести к значительному сокращению затрат на программы. Прототип системы позволил создать отчеты, которые способствовали повышению способности страховщиков по мониторингу и контролю издержек. Возможности по проведению межюрисдикционных сравнений были оценены как ценный метод анализа различных мер в области предоставления лекарств и их результатов. Юрисдикции (т.е. провинции и территории), где проводился анализ национальной статистики по использованию рецептурных лекарственных средств, пришли к выводу, что для них данные по провинциям более полезны, чем централизованные. Доклад «Оценка региональных процедур по составлению перечней лекарственных средств с точки зрения их экономической эффективности»

Большинство провинций субсидируют стоимость лекарственных средств, отпускаемых по рецептам, в отношении, по крайней мере, части населения. Серьезную озабоченность вызывает рост затрат на программы субсидирования. Региональные лекарственные планы значительно различаются в том, что касается их направленности и процедур, включая подходы к определению перечней лекарств - процесса, во многом определяющего затраты на соответствующие программы. В рамках исследования была проведена оценка процесса принятия соответствующих решений в нескольких административно-территориальных образованиях, специальное внимание уделялось экономической эффективности.

Были сделаны ключевые выводы: Ни в одной из провинций не существует строгих критериев научной оценки новых лекарств в отношении их включения в пе

речень, большинство данных предоставляют фармацевтические предприятия. Оценка лекарственных средств в значительной степени опирается на экономические данные, предоставляемые производителями. Только в двух провинциях проводились собственные независимые исследования экономических аспектов, да и то нечасто. Важные данные, включая сведения о косвенных издержках и влиянии того или иного лекарства на уровень жизни пациентов, не включались в информацию, предоставляемую производителем (например, эффективность и безопасность лекарственных средств по сравнению с аналогами, экономическая эффективность тех или иных видов лечения и общие издержки для региональной системы здравоохранения). Трудно оценить оптимальность решений по включению новых лекарственных средств в перечень, принимаемый на уровне провинций, поскольку при этом применяются разные подходы, как внутри, так и в разных регионах, и поскольку информация, предоставляемая фармацевтическими компаниями, обычно неполна и непоследовательна. Эти различия между провинциями в том, что касается процесса принятия решений и персонала, степени использования внешних источников информации и анализа, критериев оценки и приоритетов, которые ставят перед собой провинции, означают, что в то время как в некоторых провинциях какие-то лекарственные средства включаются в перечень, они отсутствуют в других. Это сказывается на пациентах, которые получают субсидии на лекарства в соответствии с перечнями лекарственных средств, действующими в провинциях.

Данный доклад призывает Национальный комитет по науке оценить относительную безопасность и эффективность лекарственных средств, отпускаемых по рецептам. Доклад также требует большей прозрачности, составления перечней в интересах потребителей и большего количества исследований по эффективности, безопасности и стоимости лекарств по результатам их продаж на рынке.

Первичное медицинское обслуживание

Непосредственный контакт с поставщиками, координация предоставления услуг, работа по укреплению здоровья и профилактике заболеваемости, лечение распространенных заболеваний, решение повседневных медицинских проблем, руководство широким кругом поставщиков медицинских услуг - все это является составными элементами определения первичного медицинского обслуживания.

Конкретные примеры первичного медицинского обслуживания включают обследования, предоставление информации медицинского характера, проверки зрения, амбулаторное лечение, прививки, проверки слуха, родительский уход, посещения на дому, консультации по питанию, некоторые психиатрические услуги, информацию по предоставлению лекарств, паллиативную помощь и т.д. Круг поставщиков услуг, входящих в сферу первичного медицинского обслуживания, включает семейных терапевтов, медсестер семейных терапевтов, медсестер государственных учреждений здравоохранения, практикующих медсестер, фармацевтов, специалистов по питанию, физиотерапевтов, акушерок, хиропрактиков, поставщиков медицинских услуг длительного характера, психологов, окулистов и работников социальных служб.

В провинции Британская Колумбия проводился эксперимент по испытанию инновационной модели проведения первичного медицинского обслуживания, в которую входят компоненты и механизмы поддержки и которые научная литература охарактеризовала, как черты оптимальной модели предоставления услуг. К ним относятся: комплексный групповой подход к предоставлению первичного медицинского обслуживания; групповая медицинская практика; круглосуточный, 7 дней в неделю, доступ к медицинским услугам; доступ населения к широкому кругу услуг первичного медицинского обслуживания, включая услуги по укреплению здоровья и профилактические меры по предотвращению заболеваемости / травматизма;

интеграция с услугами, предоставляемыми на общественных началах.

Механизмы, поддерживающие эти ключевые черты, включают: ведение постоянных записей по состоянию здоровья пациента через технологию систем клинической информации; методологию финансирования медицинских работников, базирующуюся на численности обслуживаемого населения в противоположность количеству предоставленных услуг; механизмы гарантии качества (например, установление критериев здоровья населения, использование клинических отчетов, контроль со стороны коллег, опросы пациентов о степени удовлетворенности оказываемыми услугами).

Деятельность в рамках проекта была разделена на несколько компонентов: В Министерстве здравоохранения провинции Британская Колумбия в рамках проекта были созданы смешанная методология финансирования, основанная на численности населения, и методология регистрации, основанная на принципе «виртуального пациента». Была также создана и внедрена инфраструктура, необходимая для поддержания этих методологий. Были созданы модели первичного медицинского обслуживания на уровне общины (района), включающие ключевые компоненты, приведенные выше.

В соответствии с результатами работы по проекту сделаны следующие выводы: По расчетам, полное внедрение модели займет больше времени, чем это ожидалось первоначально (в отдельных случаях - от 6 месяцев до 1 о года). Заключительные ключевые компоненты модели, внедряемые практически повсеместно, включают создание формализованных протоколов по конкретным случаям и соответствующего медицинского отчета в электронной форме. Проблемы, касающиеся внедрения компьютерных медицинских информационных систем, оказались наиболее затратными по времени (и трудоемкости), что всегда вызывало и задержки во внедрении остальных ключевых компонентов модели. В течение года на многих объектах проекта были сменены поставщики программного обеспечения, что вызвало до

полнительные задержки во внедрении соответствующих компьютерных систем. Результаты опроса показали, что как врачи, так и другие работники системы здравоохранения считают, что их работа стала интереснее, а использование их профессиональных навыков и инициатив улучшилось. Трудной проблемой оказалось распределение смешанного финансирования, основанного на численности населения. Большинство врачей считают, что методология финансирования вполне удовлетворительна, и, по-видимому, поддерживают цели работы по проведению первичного медицинского обслуживания. Результаты опроса пациентов показывают: пациенты удовлетворены полученным первичным медицинским обслуживанием, оказываемом на объектах, где проводился эксперимент, даже несмотря на то, что в момент опроса многие из этих объектов испытывали трудности, связанные с незавершенным внедрением новой системы.

В Заключительном докладе (адресованном Фонду переходных методов здравоохранения[137]) были даны рекомендации и советы по дальнейшему развитию эксперимента.

Многие врачи, участвующие в проекте, отметили, что чрезвычайно важным элементом программы является информирование пациентов о преимуществах постоянного обслуживания. Было рекомендовано сосредоточить основные усилия по такому информированию на уровне провинций.

Управление процессом изменений было обозначено в качестве критического элемента успешного внедрения модели первичного медицинского обслуживания. Подход, предусматривающий поэтапное внедрение, должен сделать процесс трансформации более управляемым, менее затратным и менее проблемным. Было рекомендовано проводить изменения по следующим этапам: сначала внедрить практику работы медицинских групп; 2) затем перейти к новой модели финансирования и применить компьютерные модификации, необходимые для представления базы данных пациентов; 3) создать команду из профессиональных работников

здравоохранения; 4) внедрить продвинутую технологию по обработке клинической информации и продолжить работу по расширению медицинской практики.

Испытанная методология финансирования отличается от того, к чему привыкли врачи. Предоставление гарантированного финансирования на определенный период во время внедрения проекта должно уменьшить первоначальную озабоченность по поводу потери в доходах, что успокоит сотрудников и позволит им сосредоточить энергию на разработке и внедрении ключевых компонентов модели. Практический опыт работы в рамках проекта выявил рост доходов в условиях финансирования, основанного на численности населения, по мере того, как формула приспосабливалась к различиям в состоянии здоровья пациентов и система вознаграждения совершенствовалась с учетом продолжительности времени оказания медицинских услуг.

Процесс изменений, идущий по мере внедрения модели первичного медицинского обслуживания, должен также включать профессиональную подготовку и - на переходный период - финансовую и административную поддержку. Меры этой поддержки могут включать: 1) подготовку и консультации по организации и управлению практикой первичного медицинского обслуживания; стартовую финансовую поддержку на время этапа начального планирования и других первоначальных действий; 3) стартовое капитальное финансирование для устройства служебных помещений для размещения и работы мультидисциплинарных групп; 4) стартовое финансирование на приобретение систем управления клинической информацией; 5) стартовое финансирование по подготовке материалов по информированию пациентов по доступу к системе первичного медицинского обслуживания (например, брошюр).

Системы оплаты

Ключевой проблемой является поиск оптимального подхода к финансированию поставщиков услуг, связанных с первичным медицинским обслуживанием. Справедливо ли утверждение, что платежи, производимые на принципе оплаты за услугу, предотвращают чрезмерное предоставление услуг здравоохранения? В 1994 г. Университет Квинс и его больницы-партнеры в провинции Онтарио

инициировали внедрение Плана альтернативного финансирования, в соответствии с которым принцип выставления счетов по оказанным услугам со стороны врачей был заменен на ежегодное предоставление Министерством здравоохранения Онтарио сумм, покрывающих весь комплекс услуг, предоставляемых лечебными учреждениями. Целью программы было изменение финансовых стимулов для того, чтобы за счет отказа от предоставления второстепенных услуг дать этим учреждениям время на проведение исследований, выполнение обучающих программ или более комплексного лечения пациентов.

Многочисленные данные свидетельствуют, что альтернативные форматы оплаты не оказывают влияния на число и разнообразие хирургических процедур, предоставленных пациентам. В исследовании, о котором идет речь, проводится сравнение изменений в объеме и практике академического здравоохранительного центра и изменений, произошедших за этот же период в четырех других центрах, где сохранялся принцип оплаты за оказанные услуги. Благоприятным фактором было то, что данное ретроспективное исследование, организованное по долготной выборке по методу «до - после», проходило в «естественных условиях». Четыре процедуры, имеющие, как известно, значительный дискреционный компонент, были выбраны для представления всех дискреционных хирургических операций. Для контроля была включена дополнительная недискреционная процедура. Все записи об обслуживании пациентов, как госпитализированных, так и получавших амбулаторное лечение в пяти академических медицинских центрах провинции Онтарио с 1992 по 1996 г., были проанализированы с целью выявления изменений в объеме и пропорциях хирургической рабочей нагрузки, представленных в процедурах исследования. Был проведен также опрос врачей с тем, чтобы выявить местные факторы, которые могли повлиять на интерпретацию результатов, как, например, изменения в количестве хирургов, времени доступа к операционным или койко-мест в больницах, а также применение инструкций, изменяющих правила медицинского обслуживания.

В результате был сделан вывод: невозможно доказать, что в формах практики произошли значимые изменения, вызванные внедрением общего финансирования хирургов в академических

медицинских учреждениях. Формат годовых платежей обеспечил предсказуемость финансирования без ущерба для предоставления услуг. Хирургические операции не передавались хирургам, работающим в небольших больницах по соседству, которые продолжали функционировать на прежнем принципе взимания оплаты. Не было выявлено глобальных перемен в объеме выбранных процедур, связанных с внедрением Плана альтернативного финансирования. Отмечены минимальные изменения в структуре процедурных случаев в том, что касается специалистов, принимавших участие в исследовании. Формы практики были аналогичны наблюдаемым в других академических медицинских центрах провинции Онтарио. Формы практики были также в целом аналогичны наблюдаемым в региональных больницах. В результате обзора не было выявлено значимых различий между центрами в том, что не касалось форматов финансирования.

<< | >>
Источник: Коллектив авторов. Отраслевые, секторальные и региональные особенности реформы бюджетных учреждений в России. 2005

Еще по теме Международный опыт финансирования здравоохранения:

  1. 4.2. Международный опыт финансирования образования
  2. Здравоохранение Финансирование в сфере здравоохранения
  3. 5.1. Здравоохранение Направления реструктуризации сети бюджетных учреждений здравоохранения
  4. 4. Международный опыт организации предоставления социальных услуг в отдельных отраслях
  5. 3.4. Международный опыт организации экстренной медицинской              помощи населению в чрезвычайных ситуациях
  6. Мошняга В. П.. МЕЖДУНАРОДНЫЙ ОПЫТ СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКИ И СОЦИАЛЬНОЙ РАБОТЫ, 2006
  7. Раздел 2. РАБОТА ПСИХОЛОГА В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
  8. ГЛАВА 7. МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОТНОШЕНИЯ И МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЩЕСТВЕННЫЕ ДВИЖЕНИЯ ВО ВТОРОЙ ПОЛОВИНЕ ХХ в.
  9. Характеристика сети учреждений здравоохранения
  10. Тема 1. Мобилизационная подготовка объектов здравоохранения
  11. Вопрос 23. в системе образования и здравоохранения
  12. 10.4. Социальная работа в системе здравоохранения