Лечебный альянс

Лечебный альянс можно определить как реальные сознательные объектные отношения, в рамках которых и пациент, и терапевт согласны сотрудничать в целях оказания помощи пациенту посредством большего понимания и контроля.

Почему лечебный альянс важен для лечения?

Лечебный альянс, предварительное условие классического психоанализа, представляет собой значительное достижение для этих пациентов.

Для того чтобы понять, почему это есть достижение, нам придется провести различия между переносом, то есть тем, как ведет себя в отношениях невротик, и отыгрыванием в переносе, то есть тем, как ведут себя в отношениях пациенты с пограничным синдромом и нарциссическими расстройствами. Трансферентные отношения не являются сознательными, и терапевт выступает не как реальный объект, но как некоторый замещающий объект, на которого осуществляются проекции неразрешенных инфантильных фантазий пациента. Отношения переноса требуют также способности к целостным объектным отношениям: как пациент может знать, что переносит чувства на какой-то объект, если при этом не может понять независимого реального существования этого объекта? В классическом психоанализе именно лечебный альянс, который создается в начале работы с пациентом-невротиком, образует некоторую основу, на которой фантазии, воспоминания и эмоции, "разбуженные" переносом, сравниваются, выделяются, интерпретируются и прорабатываются.

Однако пациенты с пограничной и нарциссической личностной организацией демонстрируют не перенос, а отыгрывание в переносе, которое является и стилем взаимоотношений с терапевтом, и стилем защиты от базовой тревоги и депрессии. Отсутствие союза, общей перспективы и проекций пациента на терапевта обычно создает для терапевта проблему. Чтобы понять динамику трансфе- рентного отыгрывания и ее связь с тщательной проработкой, мы можем обратиться к статье Фрейда, написанной им в 1915 году (Freud, 1953). Чтобы отнести это блестящее обсуждение к пациентам с пограничной и нарциссической личностной организацией, нам придется только заменить словами "отыгрывание в переносе" (transference acting out) описательный оборот Фрейда "выражение забытого в поведении" (expressing what is forgotten in behavior) и употреблять вместо "вытеснение" (repression) "расщепление" (splitting).

Фрейд выдвигал на первый план следующее: "Пациент ничего не вспоминает, но выражает это в своих действиях, в поведении". Он воспроизводит это не в переживаниях и памяти, но в поведении, то есть он повторяет, "отыгрывает" это в переносе. В начале лечения кажется, что эти пациенты имеют "скудные воспоминания о детстве". Не то, что память их плоха, им просто нечего вспоминать. Происходит разрядка (или защита) посредством отыгрывания в переносе. В процессе лечения активизируется компуль- сивное повторение действий, которое служит защитой против импульса к воспоминаниям и чувствам. Если оно сдерживается терапевтической интервенцией, то превращается в мотив для воспоминаний. Если повторяющиеся аффективные реакции пациента не находят разрядки в отыгрывании в переносе, они ведут к возникновению чувств и воспоминаний, что приводит к стадии проработки базовой тревоги и депрессии.

Задержки развития пациентов с пограничным синдромом и нар- циссическими расстройствами, которые продуцируют защитное отыгрывание в переносе, также имеют своим результатом слабую и хрупкую способность к терапевтическому альянсу.

Начальная и актуальная на протяжении всего курса цель психотерапии — установить, укрепить и поддерживать лечебный альянс, который, тем не менее, неизбежно будет снова и снова испытывать нарушения всякий раз, когда пациент попробует отбросить защиту и выразить себя. Но именно эти нарушения при правильном руководстве могут привести многих пациентов к пониманию и овладению своими эмоциональными проблемами. Несколько слов, касающихся диагноза, прежде чем обращаться к психотерапии.