Качество психиатрической помощи

Общая психиатрия Тиганов А.С. (под. ред.)

В начале 80-х годов интерес к проблеме оценки качества медицинской помощи, включая психиатрическую, заметно возрос, что связано с внедрением в практику отечественного здравоохранения экономических методов управления: изменений системы финансирования, расширения прав руководителей и трудовых коллективов, оплаты труда в зависимости от объема и качества выполненной работы и т.д.

Проблема обеспечения и оценки качества психиатрической помощи в своем решении не имеет удовлетворительного результата ни в одной стране и в настоящее время является приоритетной задачей для большинства национальных служб психического здоровья. Причины повышенного внимания психиатров многих стран к этой проблеме в последние два десятилетия разнообразны: это нулевой рост или даже уменьшение расходов на здравоохранение, в том числе на психиатрию, большая информированность населения о современных возможностях и проблемах психиатрии, возросшие в связи с этим требования к службам психического здоровья, наличие тяжелых, т.е. экономически обременительных для общества, заболеваний и т.п. Все это требует более эфективного использования ресурсов, большей ясности в вопросе о взаимосвязи между усилиями всех работников службы и конечными результатами.

По указанной причине возникла необходимость сосредоточить основные усилия на разработке методологии обеспечения и оценки качества психиатрической помощи. В этой связи наиболее рациональным подходом в решении этой задачи представляется доктрина A.Donabedian (1981, 1982), в соответствии с которой обеспечение и оценка качества психиатрической помощи должны осуществляться с учетом: 1) качества структуры (материально-технические ресурсы, медицинские кадры, организационные формы и т.д.); 2) качества лечебно-диагностического процесса; 3) качества результата — клинического, социального и экономического.

Как уже отмечалось, одним из наиболее существенных факторов, влияющих на качество психиатрической помощи, является состояние базы самой службы, уровень ее материально-технической оснащенности. Согласно данным Министерства здравоохранения РФ, 73,3 % психиатрических больниц, 78,3 % психоневрологических диспансеров страны в настоящее время размещены в устаревших, неприспособленных помещениях, требующих реконструкции или их замены новыми. Приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ № 92 от 11.04.95 г. были введены "Правила устройства и эксплуатации психиатрических больниц", в соответствии с которыми были предусмотрены оптимальная структура психиатрических больниц и перечень всех необходимых подразделений в них, определены нормативы их материально-технического оснащения, установлены правила охраны труда персонала и техники безопасности. Следует отметить, что этот документ по своему содержанию, глубине проработки и некоторым иным параметрам не уступает аналогичным стандартам психиатрических больниц, принятым в зарубежных странах, однако его реализация затруднена в связи с тяжелым экономическим положением страны. Но и в этих условиях идет активная разработка медико-экономических стандартов, необходимых для оценки качества психиатрической помощи.

В начале 90-х годов в связи с внедрением в здравоохранение страховой медицины ряд научных коллективов (Научный центр психического здоровья РАМН, Государственный научный центр социальноой и судебной психиатрии им. В.П.Сербского), а также отдельные региональные психиатрические службы (Кемеровская, Самарская области и др.) стали разрабатывать медико-экономические стандарты в рамках создания системы так называемых клинико-статистических групп (КСГ)1, отражающих распределение всех случаев госпитализаций (или обращений) по группам. Эти группы формируются по принципу нозологической принадлежности, демографическим показателям, длительности пребывания в стационаре, стоимости лечения, а также с учетом других факторов.

Крайне важным для оценки качества психиатрической помощи оказалось применение клинико-социологических методов исследования, что позволяет выяснить общественное мнение о психиатрии, определить отношение пациентов и их родственников к психиатрическим учреждениям, установить степень удовлетворенности оказываемой помощью, а также выявить, каковы, с точки зрения респондентов, достоинства и недостатки оказываемой им помощи [Сосновский А.Ю., 1995]. Одним из важных подходов к оценке качества оказываемой помощи может быть и разработка клинико-эпидемиологических и клинико-социологических критериев. Эти критерии могут стать одними из немногих, которые способны объективизировать результаты деятельности психиатрических учреждений, региональных и даже национальной служб. Предпосылка к этому исследованию состоит в том, что даже при идеальной работе психиатрической службы некоторый уровень социального неблагополучия, связанного с наличием психических заболеваний, неизбежен. Если удастся определить этот уровень, то, сравнивая с ним реальный уровень неблагополучия в конкретном сообществе, регионе, можно будет судить о том, насколько несовершенна деятельность соответствующей психиатрической службы.