ГЛАВА 7 Методологическая адекватность в количественном исследовании отбора и его критериев в амбулаторной психиатрической клинике28
Котнчествеиные исследования, описывающие способы отбора пациентов XIя лечения в психиатрических амбулаторных клиниках, сходятся в выиоле о том, что шансы кандидата на получение лечения зависят от множества факторов помимо того факта, что он нуждается в этом лечении, Шафер и Майерс- сравнили кандидатов на лечение и Благотворительно» психиатрической амбулаторной клинике Нью- Хейвена (Grace New Haven Hospital Psychiatric Outpatient Clinic) с теми. кому оно было предоставлено, и заключили, что одним из релевантных критериев отбора является социально-экономический статус кандидата, Холлингсхед и Редлич29 сравнили классовый состав пациентов, поставленных па учет в различных лечебных учреждениях, и усмотрели в процессах отбора тенденцию к чрезмерной представленности среди пациентов, лечащихся в психиатрических клиниках, среднего класса и недостаточной представленности менее обеспеченных слоев населения. Розенталь и Франк30 сравнили всех пациентов, первично контактировавших с Психиатрической клиникой Генри Фиппса (Henry Phipps Psychiatric Clinic), г темп, кто был направлен на лечение. Они обнаружили, что эти две популяции различались по возрасту, расе, образованию, ежегодному доходу, источнику направления в клинику, диагнозу и мотивации, Сторроу и Брилл31 сравнили популяцию всех пациентов, сделавших личный запрос в Психиатрическую амбулаторную клинику УКЛА, с популяцией тех, кто явился хотя бы на одно терапевтическое интервью. Эти две популяции различались но следующим характеристикам: психоневрозы, меньшая продолжительность заболевания, легкое нарушение «профессиональной адаптации», мотивация пациента к лечению, его желание получить пособие, вторичная выгода, экономический статус, вероисповедание, пол, возраст, реакция интервьюера, оценка терапевтом возможности лечения, а также уклончивость пациента. Авторы приводят длинный список «переменных», по которым две популяции либо не различались, либо различались незначительно. Ванс и Шаие32 сравнили популяцию всех пациентов, выписанных после диагностического обследования или лечения в Психиатрической клинике Малькольм Блисс, (Malcolm Bliss Psychiatric Clinic), с популяцией тех, кто не явился в клинику для дальнейшего обследования или лечения. Авторы сообщают, что популяции различались по полу, семейному положению, источнику направления в клинику и диагнозу. Не было обнаружено никаких различий по возрасту, вероисповеданию, месту рождения, месту рождения родителей, роду занятий, прежним госпитализациям в психиатрические учреждения, статусу первого интервьюера-спецпалнста, продолжительности терапии, количеству интервью или количеству переходов от одного терапевта к другому. Катц и Соломон3 сравнили три популяции всех пациентов, которым было предложено лечение после диагностического интервью в психиатрической клинике Медицинской школы Йельского университета, но которые не вернулись после первого посещения, после второго-четвертого посещения и после пя того и далее посещения. Авторы сообщаю г, что продолжительность контакта с клиникой зависела от «траста, семейного положения, образования, опита прохождения психотерапии, источника направления в клинику, отношения терапевта к пациенту, а также заинтересованности пациента в лечении и его ожиданий, связанных с лечением. В ходе сравнения прежних исследований 111 был выявлен ряд категориальных идей, исходно предполагаемых при описании процесса отбора как эмпирического феномена. Эти идеи являются составными частями проблемы отбора как таковою. Поскольку они носят конституирующий характер, без их рассмотрения невозможно адекпатное формулирование проблемы отбора. Для упрощения изложения мы будем называть эти копстптуируюшпе понятия «параметрами*" [2J проблемы отбора. Мы будем называть эти идеи «последовательностью», «операциями отбора о, «исходной популяцией претендующих на лечение», «составом последующей популяции» и «теорией, связывающей работу по отбору и клиническую нагрузку»'. В исследованиях ire только по-разному рассматривали!.'» .-ли параметры; в каждом исследовании упускался из иида по крайней мере один пз mix. В резулыаче. несмотря па тщательное гь. с го горой были проведены исследований, пока нет никакой возможности определить, что лчС реально пзБссгпо о критериях ошира. Из опубликованных результатов невозможно заключить, что нацисты отбирались на приведенных в сообщениях оспонаппях, кроме как посредством длинных цепочек.км пч(ч кп.\ выводов, для чего исследо начел во требу си я прежде всего. транса прсОполшать знание самих сандальных структур, ко - торыс якобы описываются. Каковы эти параметры? Каким образом они необходимо заранее преднодакпок'п? Как они рассматривались и исследованиях? 1. Пос.п’доептглышст». Первая пз существенных идей в исследованиях отбора паинентоь заключается я том, что группы пацпешон. характеристики которых сравниваются, находятся па днух или более последовательных :>ianax процесса отбора. Во всех исследованиях совокупность популяций понимается как последовательность, где каждая популяция соотносится с предыдущей как популяция, отобранная из нее. Этот параметр неизбежно присутствует в исследованиях, поскольку в любом исследовании не только подразумевается, что изучаемые атрибуты являются возможными дискриминаторами сравниваемых популяций пациентов, но одна ш сравниваемых популяций эксплицитно соотносится с другой как результат некоторых мероприятий но отбору [3]. 2. Операции отбора. Конституирующая идея операций отбора обнаруживается при рассмотрении понуляшш на более позднем этапе последовательности в плане процессов, с помощью которых она составляется. Этот параметр определяется неким набором последовательных операций, выполняемых над исходной популяцией. Последующая популяция по определению является продуктом неких операции, выполненных над предыдущей популяцией и приведших к ее трансформации. Даже если операция, превращающая исходную популяцию в ее производное, не конкретизирована, признание ее как необходимой составляющей проблемы по крайней мере позволяет констатировать то. что предстоит исследовать п дальнейшем [4]. Ваис и Шане33 недуг речь именно об этом в заключительной части своей статьи, когда пишут: У пас сложилось впечатление, что различия, обнаружившие статистически значимую связь г невозвращением, имеют определенное лплче- 1шс прп прогнозировании частоты невозр.рамн'ШГЙ.. Олпакп такого рода исследование методом поперечных срезов не позволяет проникнуть в суть динамики «прерывания терапии..." В большинстве других исследований в предположениях' и клинических интерпретациях уделяется должное внимание «операциям отбора». 3. Исходная популяция претендующих на лечение. Параметр «исходная популяция» необходим, поскольку любая программа последовательного отбора неизбежно требует ссылки на изначально данную популяцию. При такой ссылке может возникнуть вопрос, какая исходная популяция подходит для исследования клинического отбора и его критериев. Понятие исходной популяции невозможно свести к некой популяции с такими атрибутами, как возраст, пол и т. п., пригодность которых в качестве критериев отбора необходимо оценить. Вне завпепмо- сти от того, какие атрибуты приписываются исходной популяции, подразумевается ихлегитимпость. Это наглядно доказывает то г факт, что клиника постоянно получает запросы на услуги, официально не предусмотренные: например, и клинику обращаются люди с просьбами провести с ними гипноз или дать им ЛСД, чтобы узнать, что это такое. Легитимность этих атрибутов обусловлена тем, что любая исходная популяция должна характеризоваться сущностью запросов ее представителей на клинические услуги. Поэтому в любом случае работа по отбору, по крайней мере по умолчанию, понимается как деятельность, регулируемая медико-юридическими соображениями. С точки зрения не только медперсонала, но и соответственно пациентов, критерии отбора должны обладать способностью к подтверждению нрав» ьмерно- стн в отношении медико-юридического мандата, в рамках которого действует клиника. С позиции пациентов п медперсонала кандидаты на лечение не просто принимаются или отклоняются — т. е «отбираются» ? - на основании «пола», «возраста», «социально-экономического статуса», , ведущие к лечению. Эти «пути» включают в себя совокупность операций, посредством которых некая популяция имеющих право на лечение превращается в популяцию претендующих на лечение. Отсюда следует: сравнивая общую популяцию с клинической, как это сделали Холлпнгсхед и Редлич35, мы узнаем лишь разницу между липами, принятыми в клинику, и лицами, потенциально способными реализовать свое право на лечение. Это приводит к выводу, что популяцию, созданную КЛИНИКОЙ посредством неких операций, необходимо сравнивать с другой популяцией, которая находится на более раннем этапе взаимодействия с клиникой. Эта предшествующая популяция является популяцией имеющих право на лечение, претерпевшей изменение благодаря тому факту, что она уже вышла па рынок клинических услуг. Проще говоря, это популяция претендующих па лечение. Такой поп\ляциен является любая нопуляцня, конташпрз ющая с клиникой па любом этапе процесса отбора. Однако если возникает необходимость изучить влияние клинических операции на, эту популяцию претендуюпшх на.течение, требуется популяция более раннего этапа, поскольку чем дальше и последовательности клинических операции от момен та первого кон такта, тем в большей мере клинические операции оказывают интерферирующее влияние на резулылгьт отбора на популяции претендующих па лечение. Так, например, если ссылаться на опыт Амбулаторной психиатрической клиники УКЛА, 67 % всех запросов делались по телефону, Примерно три четверти этих телефонных запросов не приводили к продолжению контакта. Оценивать численность популяции претендующих на лечение, не учитывая этого, означает оценивать численность популяции, которая уже сократилась почти вполовину (48 %). Исключение из исследования процесса отбора задает популяцию претендующих, уже претерпевшую изменения под воздействием про цедур отбора (Шафер и Майерс1 исключили из своего исследования: а) пациентов, направленных только на консультацию; б) пациентов, у которых были диагностированы непсихиатрическпе синдромы; в) пациентов, которых сочли нуждающимися в госпитализации; г) пациентов, направленных в клинику, но не явившихся в нес; д) пациентов, которые «после неадекватного скрининга» были сочтены способными оплатить частную помощь специалистов). Трудности в оценке результатов этого исследования становятся очевидны, если задаться вопросом, как половой, возрастной, классовый и т. д. состав этой — должно быть, значительной — доли популяции претендующих на лечение соотносится с составом популяции, использованной в качестве исходной. Отбор можно было объяснить критериями, которые указали Шафер и Майерс, только в случае сходства составов этих двух популяций. Если они различались, нам придется заключить, что на результаты повлиял возраст, пол, класс или что-то еще. Во всех прежних исследованиях, за исключением одного [5], используемые исходные популяции обладали аналогичными недостатками. Мы делаем вывод, что для адекватного формулирования проблемы отбора легитимная популяция претендующих на лечение должна рассматриваться как группа претендующих на лечение в том виде, в каком она предстае! при первом контакте. Иначе сами операции по отбору усложнят задачу описания .ших процедур отбора, приводя к использованию сравнительной популяции, уже подвергнутой отбору неизвестными способами [6]. 4. Состав последующей популяции. Этот параметр подразумевает, что любая результирующая популяция состоит из двух- субпопуляцин: а) совокупности лиц, находящихся «внутри», по отношению к которым существует б) дополняющая популяция тех, кто «вне». Суммирование двух этих популяций восстанавливает предшествующую популяцию. Эгот параметр предполагает выбор популяций, которые необходимо сравнить для определения критериев, использованных при отборе. При анализе проблемы отбора необходимыми элементами на каждом этапе данного процесса являются популяции тех, кто «внутри», и тех, кто «вне». За исключением исследований Вайса, Шайе и Кадушнн и без учета сравнений типа «имеющие право»/«внутри» [7], прежние исследования были направлены на сравнение либо популяции «внутри» с последующей популяцией «внутри», либо популяции «нне» с последующей популяцией «вне». Обосновывается это, видимо, тем, что если последующая популяция не выбывших из исходной группы лиц отличается по каким-то характеристикам от предыдущей, этими характеристиками объясняется осуществленный отсев кандидатов. Учитывая конституирующую идею отбора из последовательных популяций, и сравнения типа «внутри-внутри», и сравнения типа «вне-вне» некорректны с процедурной точки зрения. Почему так происходит?