Переход к новым формам финансирования социальных услуг

Описанные выше в данной работе проблемы, существующие на настоящий момент в сфере финансирования бюджетной сети и предоставления социальных услуг в России, свидетельствуют о необходимости изменения механизмов бюджетного финансирования.

вующего законодательства, в конечном итоге остаются лишь модификациями сметного финансирования.

Разработка оптимальных способов финансирования услуг, предоставляемых населению организациями, возникающими в результате преобразования бюджетных учреждений, является необходимой предпосылкой старта реформы. Изменение в подходах к финансированию предоставления социальных услуг, переход к финансированию, ориентированному на результат и внедрение конкурентных процедур в этой сфере, должны быть увязаны с изменениями в системе организаций, предоставляющих эти услуги. Это означает, что различные формы финансирования в разной степени применимы к различным организационно-правовым формам.

Выбор подходов к способам бюджетного финансирования определяется также особенностями социальной сферы. К ним относятся:

а)              объем законодательных гарантий в конкретной сфере, который наряду с другими факторами может обусловливать необходимость установления обязательных государственных заданий по предоставлению определенных услуг[81].

б)              степень жесткости бюджетных ограничений. Именно опасения роста стоимости социальных услуг в результате реорганизации бюджетных учреждений на фоне дефицита бюджетных ресурсов

обусловили идею создания специальной организационно-правовой формы, для которой выполнение государственных заданий по предоставлению определенных услуг является обязательным;

в)              характеристики существующей сети бюджетных учреждений (в первую очередь степень ее развитости и соответственно наличие или отсутствие предпосылок для конкуренции между организациями бюджетного сектора), а также избранная траектория ее преобразования, которая влияет на темпы внедрения новых бюджетных инструментов;

г)              потенциальная возможность конкуренции со стороны организаций частного сектора, занимающихся предоставлением услуг, аналогичных тем, которые оказывают организации бюджетного сектора;

д)              наличие или отсутствие платежеспособного спроса на услуги, которые оказывают организации бюджетного сектора;

е)              характеристики предоставляемых услуг. Так, состав и стоимость необходимых медицинских услуг зависят от характера заболевания конкретного пациента, что приводит к необходимости разработки детальных нормативов, тогда как состав и стоимость образовательных услуг в рамках одной программы, как правило, не зависят от персональных характеристик учащихся, и соответственно могут применяться единые нормативы;

г)              территориальная дифференциация затрат на оказание услуг (обусловленной, например, дифференциацией стоимости коммунальных услуг, наличием «северных» коэффициентов и надбавок к оплате труда работников бюджетного сектора и пр.).

С учетом отмеченных факторов из всего спектра возможных способов финансирования должен быть отобран набор вариантов, отвечающий тем условиям, которые будут ставиться перед пореформенным сектором социальных услуг.

Цель данного раздела - предложить общий набор инструментов, которые могут быть внедрены в практику бюджетного финансирования предоставления социальных услуг. Ключевые параметры и условия использования таких инструментов должны быть закреплены в бюджетном законодательстве, а в дальнейшем конкретизироваться в отраслевом законодательстве в зависимости от целей применения. В этой связи в данном разделе не рассматри

ваются специфические виды бюджетного финансирования, которые имеют строгую привязку к конкретным отраслям (например, образовательные кредиты). Некоторые из них будут рассмотрены в разделах, посвященных особенностям реформы в отдельных отраслях бюджетного сектора.

Для дальнейшего рассмотрения предлагаемых новаций необходимо сделать ряд оговорок. В первую очередь следует отметить, что предлагаемые инструменты финансирования являются дополнительными к уже существующим, в частности, к сметному финансированию, финансированию по системе ОМС и ГИФО, которые должны быть сохранены с учетом модификаций, следующих из логики реформирования. В настоящее время отсутствует устоявшаяся терминология для обозначения различных новых видов бюджетного финансирования, ориентированных на оплату результата. Учитывая, что содержание используемых нами терминов может не совпадать с их содержанием в других источниках, в каждом случае будут даны их определения для целей настоящего исследования.

Можно предложить несколько оснований для классификации инструментов бюджетного финансирования.

Во-первых, возможна классификация в зависимости от того, кто осуществляет выбор поставщика услуг, оплачиваемых бюджетом: органы власти различных уровней, организации, представляющие интересы физических лиц (например, страховые организации в медицине), или же сами физические лица - потребители услуг.

В случае если поставщика услуги определяет физическое лицо - потребитель, предварительный отбор отсутствует либо сводится к лицензированию, аккредитации или иным способам ограничения круга поставщиков, не предполагающим учета цены услуг. Соответственно в этом варианте государство может принимать на себя финансирование обязательств в фиксированном размере, который может дифференцироваться в зависимости от характеристик

потребителя, вида или объективных условий предоставления услуг, но не в зависимости от цены, предлагаемой конкретным поставщиком услуг. Например, финансовое наполнение ГИФО в настоящее время дифференцируется в зависимости от результатов сдачи гражданином Единого государственного экзамена. Теоретически его можно дифференцировать также в зависимости от профиля или местонахождения вуза, но не в зависимости от стоимости услуг, установленной конкретным вузом.

Во-вторых, возможно подразделение механизмов финансирования на те, которые предполагают дифференциацию объема выделяемых средств в зависимости от детально определяемых составляющих оказываемой услуги (условно назовем их сложный норматив - например, оплата пролеченного случая в системе ОМС), или определенным образом унифицированы (простой норматив - например, оплата за обучение одного ученика в одной школе).

В-третьих, возможно разделение инструментов финансирования в зависимости от того, предполагают ли они предоставление соответствующих услуг поставщиком в обязательном порядке либо на добровольной основе. Обязательность предоставления услуг может вытекать из ограничений, накладываемых государством на соответствующие организации на правах их учредителя (например, прямое указание в законе или уставных документах).

Четвертым основанием для классификации может быть способ определения контингента потребителей, услуги которым оплачиваются за счет бюджетных средств. В числе таких способов можно назвать: территориальный (проживание получателя услуг на определенной территории), социальный (материальное положение гражданина) или иные (например, результаты ЕГЭ, диагноз и т.д.). Тот или иной способ определения контингента может оказывать влияние на методику расчета нормативов бюджетного финансирования и выбор используемых инструментов.

С учетом сказанного можно предложить следующий набор альтернативных смете способов финансирования предоставления

социальных услуг: нормативно-целевое финансирование, договорное финансирование и субсидирование потребителя. Нормативно-целевое финансирование

Под нормативно-целевым финансированием понимается возмещение расходов на оказание конкретных услуг конкретным категориям потребителей по единым нормативам финансовых затрат на оказание соответствующих услуг, устанавливаемым в административном порядке. Как отмечалось выше, в зависимости от отраслевой специфики нормативы финансовых затрат могут быть простыми (т.е. едиными для всех потребителей), либо сложными (т.е. дифференцируемыми в зависимости от особенностей потребителя, вида или условий оказания услуг и иных факторов). Финансирование по единым для всех потребителей нормативам обычно именуется нормативно-подушевым финансированием.

Установление нормативов финансовых затрат в административном порядке означает, что они утверждаются односторонним решением органов государственной власти (местного самоуправления) и адресованы организациям, которые не вправе отказаться от предоставления услуг, оплачиваемых по этим нормативам, в объеме, определенном государственным (муниципальным) заданием. Из этого следует, что нормативно-целевое финансирование применимо к учреждениям, находящимся в административном подчинении органов государственной власти (местного самоуправления), либо к иным организациям, в отношении которых государство (муниципальное образование) вправе определять условия и (или) результаты деятельности, включая условия совершаемых ими сделок (в первую очередь - к автономным учреждениям).

Хотя действующее федеральное законодательство не предусматривает термина «нормативно-целевое финансирование», этот способ финансирования не противоречит Бюджетному кодексу РФ и может применяться к бюджетным учреждениям без их реорганизации. Более того, по первоначальной концепции Бюджетного кодекса сметное финансирование бюджетных учреждений, по сути, должно было представлять собой именно нормативно-целевое финансирование. Так, согласно п. 5 ст. 161 БК РФ смета бюджетного учреждения составляется на основе прогнозируемых объемов

предоставления государственных или муниципальных услуг и установленных нормативов финансовых затрат на их предоставление. Однако практически эта норма бездействует, так как ст. 177 БК РФ, устанавливающая порядок утверждения нормативов финансовых затрат на единицу предоставляемых государственных или муниципальных услуг, так и не вступила в силу.

До настоящего времени принципы нормативно-целевого финансирования частично использовались в двух отраслях бюджетного сектора: в системе ОМС и в эксперименте 2002-2004 гг. по переходу на финансирование отдельных учреждений высшего профессионального образования с использованием государственных именных финансовых обязательств (далее - ГИФО). В системе ОМС используются подушевые нормативы финансовых затрат на оказание гарантированных объемов бесплатной медицинской помощи с выделением стоимости одного койко-дня в стационарах разного уровня, среднего амбулаторно-поликлинического посещения, одного дня пребывания в дневных стационарах и одного вызова скорой медицинской помощи. В системе ГИФО используются дифференцированные в зависимости от результатов сдачи выпускниками Единого государственного экзамена подушевые нормативы бюджетных расходов на высшее образование. Административный характер финансирования в обоих случаях выражается, во-первых, в том, что к нему имеют доступ исключительно бюджетные учреждения. Во-вторых, в том, что медицинские учреждения, финансируемые по системе ОМС, не вправе взимать с граждан дополнительную плату за услуги, оказываемые в рамках Программы государственных гарантий, а вузы, финансируемые по системе ГИФО, обязаны обучать не менее 50% студентов исключительно за счет средств, полученных по ГИФО.

Отличие нормативно-целевого финансирования от традиционного сметного состоит в том, что в первом случае бюджетные ассигнования покрывают не любые затраты поставщика услуг, а лишь те, которые непосредственно связаны с предоставлением услуг по заданию государства (муниципального образования) и экономически оправданы. При последовательном применении нормативноцелевое финансирование позволяет исключить финансирование за счет бюджета затрат на осуществление коммерческой деятель

ности бюджетных учреждений и сократить расходы бюджета на покрытие необоснованных издержек поставщиков услуг (так как нормативы рассчитываются исходя из среднестатистических затрат на их оказание).

При условии, что административно установленные нормативы обеспечивают достаточную заинтересованность поставщиков услуг в их оказании, этот способ финансирования может обеспечить определенную степень конкуренции и вытеснить с рынка поставщиков, услуги которых не пользуются спросом. Таким образом, нормативно-целевое финансирование в значительно большей степени, нежели сметное, ориентировано на результат и интересы потребителя.

Недостатком нормативно-целевого финансирования является то, что конкуренция поставщиков ограничена рядом факторов. При административном способе установления нормативов финансовых затрат конкуренция не сказывается на цене услуг, а значит, теоретически позволяет поддерживать нормативы на завышенном уровне. Когда нормативы являются едиными, все поставщики в равной мере заинтересованы в их повышении и, объединившись, имеют возможность оказывать давление на государство. Этому давлению нелегко противодействовать, так как при отсутствии ценовой конкуренции обоснованный уровень затрат на оказание услуг определить сложно.

В условиях жестких бюджетных ограничений более вероятна ситуация, при которой административно установленные нормативы финансовых затрат не будут покрывать рациональной потребности в средствах на предоставление соответствующих услуг. В этом случае реальной конкуренции за потребителя не возникнет, так как поставщики, предоставляющие услуги более высокого качества, будут стремиться не увеличить, а сократить число потребителей, обслуживаемых в рамках государственного (муниципального) задания без доплаты с их стороны. Это, в свою очередь, ограничит для потребителей возможности выбора и будет поддерживать вынужденный спрос на услуги поставщиков, предоставляющих услуги низкого качества. Таким образом, последовательно реализовать принцип «деньги следуют за потребителем услуги» при принудительном установлении заданий затруднительно.

С учетом отмеченных выше достоинств и недостатков нормативно-целевого финансирования, оно предпочтительно прежде всего в тех областях, где государство (муниципальное образование) связано обязательствами по предоставлению бесплатных услуг для всех потребителей, т.е. в общем, начальном и среднем профессиональном образовании, а также в здравоохранении в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

В прочих отраслях бюджетного сектора нормативно-целевое финансирование следует предпочесть при условии, что стоимость социальных услуг является фактором, более значимым по сравнению с их качеством. Это условие выполняется, например, в ситуации, когда бюджетное учреждение является монополистом на рынке определенных услуг, и спрос на оказываемые им услуги либо слишком мало зависит от их цены (т.е. потребители готовы платить заведомо больше, чем они платили раньше), либо, наоборот, - слишком сильно зависит от их цены (т.е. при незначительном повышении цены не окажется платежеспособного спроса на данные услуги).

Необходимым требованием к эффективной организации нормативно-целевого финансирования является его одноканальность либо прозрачность принципов распределения средств по сопутствующим каналам финансирования. Хотя нормативно-целевое финансирование практически применяется в системе ОМС и ГИФО, до сих пор оно не являлось единственным каналом финансирования бюджетных учреждений и использовалось наряду с традиционным сметным финансированием. Это значительно ограничивает преимущества нормативно-целевого финансирования, так как конкуренция между организациями бюджетного сектора возможна только при условии, что нормативы финансовых затрат на оказание единицы определенных услуг одинаковы для всех организаций, действующих в сопоставимых условиях. Учитывая, что сметное финансирование распределяется по непрозрачным правилам (обычно исходя из сложившегося в прошлом уровня ассигнований), всегда существует опасность, что организация, действующая менее эффективно, будет пытаться компенсировать потери от снижения спроса на ее услуги за счет лоббирования увеличения

объемов сметных ассигнований. В результате на практике при сочетании нормативно-целевого и сметного финансирования нормативы затрат на оказание социальных услуг для разных учреждений неодинаковы, и предпосылки для конкуренции отсутствуют.

Для обеспечения возможности конкуренции между поставщиками услуг должен быть избран один из двух способов организации их финансирования:

а)              применение нормативно-целевого финансирования как исключительного способа финансирования. Этот вариант в большей степени стимулирует конкуренцию за потребителя, так как финансирование всех нужд поставщика услуг (бюджетного учреждения или автономного учреждения) находится в прямой зависимости от спроса на его услуги;

б)              сочетание нормативно-целевого и традиционного сметного финансирования при недопущении финансирования одних и тех же статей расходов по различным каналам и при наличии прозрачных правил распределения сметных ассигнований. При этом нормативно-целевое финансирование должно покрывать большую часть текущих расходов на оказание услуг.

Реализация этого подхода требует четкого определения круга факторов, которые объективно обусловливают дифференциацию затрат на оказание социальных услуг, и механизмов учета этих факторов при расчете нормативов или потребности в сметных ассигнованиях. К таким факторам относятся: факторы, характеризующие специфику самих услуг. Например, в отличие от школ, нормативы финансирования учреждений начального и среднего профессионального образования должны учитывать различия в содержании образовательных программ для разных специальностей; факторы, характеризующие условия деятельности учреждений (например, внутрирегиональная дифференциация стоимости коммунальных услуг, потребность в дорогостоящем оборудовании и степень его износа и пр.).

Кроме того, нормативы могут дифференцироваться в зависимости от характеристик контингента потребителей (например, расчет затрат на создание стипендиального фонда должен учитывать успеваемость и (или) материальное положение студентов),

количественно измеримых показателей качества услуг и других факторов. Главное - чтобы все факторы, принимаемые в расчет при установлении нормативов или распределении сметных ассигнований, были зафиксированы в нормативных документах, а методика их учета позволяла бюджетному учреждению самостоятельно прогнозировать объем бюджетных ассигнований на будущее.

Основным преимуществом нормативно-целевого финансирования является то, что оно может применяться к действующим бюджетным учреждениям, т.е. их реорганизация не является обязательным предварительным условием повышения эффективности расходов на предоставление социальных услуг. Вместе с тем следует сознавать, что эффективность использования нормативно-целевого финансирования вместо традиционного сметного применительно к некоторым учреждениям ограничена. Это связано с тем, что нормативно-целевое финансирование предполагает возможность унификации затрат на предоставление услуг в различных учреждениях данного вида. Однако в ряде случаев бюджетное учреждение необходимо сохранить безотносительно к уровню его индивидуальных затрат на предоставление услуг, что предполагает индивидуальный расчет потребности в финансировании, т.е. традиционную смету. Это может относиться к сельским школам и фельдшерско-акушерским пунктам, малокомплектным домам-интернатам, туберкулезным и наркологическим диспансерам, инфекционным и психиатрическим больницам, центрам санитарно-эпидемиологического надзора, музеям, библиотекам и другим аналогичным учреждениям.

Теоретически нормативно-целевое финансирование не предполагает необходимости осуществления контроля за направлениями расходования средств, полученных учреждением в качестве оплаты оказанных им услуг. Более того, наличие такого контроля существенно снижает хозяйственную самостоятельность учреждения, степень его адаптивности к меняющимся рыночным условиям и запросам потребителя, а в конечном счете - препятствует снижению издержек на предоставление услуг. Поэтому в перспективе контроль за расходованием бюджетных ресурсов, полученных в качестве оплаты услуг, должен быть заменен контролем за объемом и качеством предоставляемых услуг. Именно такой подход

предполагает концепция новых организационно-правовых форм в бюджетном секторе.

В настоящее время существуют два объективных препятствия к отмене контроля за направлениями расходования бюджетных средств, полученных в качестве оплаты услуг: наличие норм Бюджетного кодекса РФ, предполагающих утверждение и казначейский контроль за исполнением смет бюджетных учреждений по расходам; отсутствие отлаженных процедур контроля за объемом и качеством предоставляемых услуг.

Первое из отмеченных препятствий не может быть устранимо без внесения изменений в федеральное законодательство. Вместе с тем при переходе к нормативно-целевому финансированию в условиях действующего Бюджетного кодекса можно постепенно смягчать контроль за направлениями расходования средств бюджетных учреждений, полученных в качестве оплаты услуг, тем самым расширяя их хозяйственную самостоятельность. В этом направлении могут быть осуществлены, в частности, следующие меры: превратить в формальность право главных распорядителей бюджетных средств утверждать сметы доходов и расходов бюджетных учреждений, переведенных на нормативноцелевое финансирование, т.е. утверждать эти сметы в том виде, в котором они представлены самими бюджетными учреждениями; в рамках, допускаемых действующей бюджетной классификацией, укрупнить статьи расходов, по которым утверждаются сметы расходов бюджетных учреждений, переведенных на нормативно-целевое финансирование; максимально упростить и ускорить процедуру внесения главным распорядителем бюджетных средств по представлению бюджетного учреждения изменений в утвержденную смету доходов и расходов в части распределения между ее статьями средств, полученных в качестве оплаты оказанных им услуг.

Ослабление контроля за направлениями расходования средств бюджетных учреждений, переведенных на нормативно-целевое финансирование, должно быть синхронизировано с резким усиле

нием контроля за объемом и качеством предоставляемых ими услуг. Это требование связано с тем, что при нормативно-целевом финансировании нецелевое расходование средств возможно и при строгом соблюдении предусмотренных сметой статей расходов, если эти расходы не имели своим следствием предоставление услуг адекватного объема и качества. При этом налаживание регулярного контроля за объемом и качеством предоставляемых услуг требует значительно более существенных, по сравнению с казначейским контролем, бюджетных затрат. Это обусловлено тем, что контроль за объемом и качеством предоставляемых услуг не может ограничиваться документальными проверками, так как оказание социальных услуг часто вообще не фиксируется документально, а в тех случаях, когда такая фиксация предусмотрена (например, выдача талонов на посещение врачей в поликлинике), соответствующие документы достаточно легко фальсифицировать, так как потребители индифферентно относятся к стремлению бюджетных учреждений завысить объемы оказываемых теми услуг. Это обусловливает достаточно высокий риск приписок. Качество социальных услуг проверить по документам еще сложнее. Таким образом, контроль за объемом и качеством услуг при нормативноцелевом финансировании предполагает применение выездных проверок, опросов потребителей, «контрольных закупок» и иных методов контроля.