Занятие 21 Особенности психодиагностики посттравматического стрессового расстройства

Интенсивность стрессогенного воздействия в ситуациях, связанных с угрозой существованию человека, бывает столь велика, что личностные особенности или предшествующие невротические состояния уже не играют решающей роли в генезе ПТСР. Их наличие может способствовать его развитию, отражаться в течении или клинической картине. Однако ПТСР может развиться в катастрофических обстоятельствах практически у каждого человека даже при полном отсутствии явной личностной предрасположенности.

Общие закономерности возникновения и развития ПТСР не зависят от того, какие конкретные травматические события послужили причиной психологических и психосоматических нарушений, хотя в психологической картине ПТСР специфика травматического стрессора (военные действия или насилие и т. д.), несомненно, находят отражение. Однако главным является то, что эти события носили экстремальный характер, выходили за пределы обычных человеческих переживаний и вызывали интенсивный страх за свою жизнь, ужас и ощущение беспомощности.

За последние десятилетия в мировой науке резко возросло количество научно-практических исследований, посвященных травматическому и посттравматическому стрессу.

В мировой психологической практике для диагностики ПТСР разработан и используется громадный комплекс специально сконструированных клинико-психологических и психометрических методик. Одним из популярных методов является клиническая диагностическая шкала CAPS (Clinical-administered PTSD Scale).

Шкала для клинической диагностики ПТСР

(Clinical-administered PTSD Scale – CAPS)

Пациент____________________________________________________

Дата___________________ Интервьюер _______________________

A. Травматическое событие.

B. Постоянно повторяющееся переживание травматического события.

1. Повторяющиеся навязчивые воспоминания о событии, вызывающие дистресс

¦ Частота. Случалось ли так, что вы непроизвольно, без всякого повода, вспоминали об этих событиях? Было ли это только во сне? (Исключить, если воспоминания появлялись только во сне.) Как часто это происходило в течение последнего месяца?

0 – никогда;

1  – один или два раза;

2 – один или два раза в неделю;

3 – несколько раз в неделю;

4 – ежедневно или почти каждый день.

¦ Интенсивность. Если из этих случаев взять самый тяжелый, насколько сильны были переживания, вызванные этими воспоминаниями? Были ли вы вынуждены прерывать дела, которыми в этот момент занимались? В состоянии ли вы, если постараетесь, преодолеть эти воспоминания, избавиться от них?

0 – отсутствие дистресса;

1  – низкая интенсивность симптома: минимальный дистресс;

2 – умеренная интенсивность: дистресс отчетливо присутствует;

3 – высокая интенсивность: существенный дистресс, явные срывы в деятельности и трудности в преодолении возникших воспоминаний о событии;

4 – очень высокая интенсивность: тяжелый, непереносимый дистресс, неспособность продолжать деятельность и невозможность избавиться от воспоминаний о событии.

2. Интенсивные, тяжелые переживания при обстоятельствах, символизирующих или напоминающих различные аспекты травматического события, включая годовщины травмы

¦  Частота. Были ли у вас случаи, когда вы видели что-то, напомнившее об этих событиях, и вам становилось тяжело и грустно, вы расстраивались? (Например: определенный тип мужчин – для жертв изнасилования, цепочка деревьев или лесистая местность – для ветеранов войны.) Как часто это с вами случалось в течение последнего месяца?

0 – никогда;

1  – один или два раза;

2 – один или два раза в неделю;

3 – несколько раз в неделю;

4 – ежедневно или почти каждый день.

¦ Интенсивность. Если из этих случаев взять самый тяжелый, насколько вы были взволнованы и расстроены, насколько сильны были переживания?

0 – нисколько;

1  – слабая интенсивность симптома: минимальный дистресс;

2 – умеренная интенсивность: дистресс отчетливо присутствует, но еще контролируется;

3 – высокая интенсивность: значительный дистресс;

4 – очень высокая интенсивность: непереносимый дистресс.

3. Ощущение, как будто травматическое событие происходило снова, или соответствующие внезапные действия, включая ощущение оживших переживаний, иллюзии, галлюцинации, диссоциативные эпизоды (флэш-бэк-эффекты), даже те, которые появляются в просоночном состоянии

¦  Частота. Приходилось ли вам когда-нибудь внезапно совершать какое-либо действие или чувствовать себя так, как будто бы то событие(я) происходит^) снова? Как часто это с вами случалось в течение последнего месяца?

0 – никогда;

1  – один или два раза;

2 – один или два раза в неделю;

3 – несколько раз в неделю;

4 – ежедневно или почти каждый день.

¦ Интенсивность. Если из этих случаев взять самый тяжелый, насколько реальным было это ощущение? Насколько сильно вам казалось, что то событие(я) происходило(и) снова? Как долго это продолжалось? Что вы делали при этом?

0 – никогда такого не было;

1  – слабая интенсивность симптома: ощущение незначительно большей реалистичности происходящего, чем при простом размышлении о нем;

2 – умеренная интенсивность: ощущения определенные, но передающие диссоциативное качество, однако при этом сохраняется тесная связь с окружающим, ощущения похожи на грезы наяву;

3 – высокая интенсивность: в сильной степени диссоциативные ощущения – пациент рассказывает об образах, звуках, запахах, но все еще сохраняется некоторая связь с окружающим миром;

4 – очень высокая интенсивность: ощущения полностью диссоциативны – флэшбэк-эффект, полное отсутствие связи с окружающей реальностью, возможна амнезия данного эпизода – «затмение», провал в памяти.

4. Повторяющиеся сны о событии, вызывающие тяжелые переживания (дистресс)

¦ Частота. Были ли у вас когда-нибудь неприятные сны о том событии? Как часто это с вами случалось в течение последнего месяца?

0 – никогда;

1  – один или два раза;

2 – один или два раза в неделю;

3 – несколько раз в неделю;

4 – ежедневно или почти каждый день.

¦ Интенсивность. Если из этих случаев взять самый худший, как сильны были те неприятные, тяжелые переживания и чувство дискомфорта, которые вызывали у вас эти сны? Вы просыпались от этих снов? (Если да, спросите: «Что вы чувствовали или делали, когда просыпались? Через сколько времени вы обычно засыпали?» Выслушайте рассказ и отметьте симптомы паники, громкие крики, положения тела.)

0 – отсутствовали;

1  – слабо выраженная интенсивность симптома: минимальный дистресс не вызывал пробуждения;

2 – умеренная интенсивность: просыпается, испытывая дистресс, но легко засыпает снова;

3 – высокая интенсивность: очень тяжелый дистресс, затруднено повторное засыпание;

4 – очень высокая интенсивность: непреодолимый дистресс, невозможность заснуть снова.

С. Устойчивое избегание раздражителей, ассоциирующихся с травмой, или «блокада» общей способности к реагированию (numbing – «оцепенение») (симптомы не наблюдались до травмы).

5. Усилия, направленные на то, чтобы избежать мыслей или чувств, ассоциирующихся с травмой

¦ Частота. Пытались ли вы отгонять мысли о событии(ях)? Прилагали ли вы усилия, чтобы избежать ощущений, связанных с событием(ями) (например, чувств гнева, печали, вины)? Как часто это с вами случалось в течение последнего месяца?

0 – никогда;

1  – один или два раза;

2 – один или два раза в неделю;

3 – несколько раз в неделю;

4 – ежедневно или почти каждый день.

¦ Интенсивность. Как велики были усилия, которые вы прилагали, чтобы не думать о том событии(ях), чтобы не испытывать чувств, имеющих к нему (ним) отношение? (Дайте оценку всех попыток сознательного избегания, включая отвлечение, подавление и снижение возбужденности при помощи алкоголя или наркотиков.)

0 – никакого усилия;

1  – слабая интенсивность симптома: минимальное усилие;

2 – умеренная интенсивность: некоторое усилие, избегание определенно есть;

3 – высокая интенсивность: значительное усилие, избегание, безусловно, есть;

4 – очень высокая интенсивность: отчетливо выраженные попытки избегания.

6. Усилия, направленные на то, чтобы избегать действий или ситуаций, которые вызывают воспоминания о травме

¦ Частота. Пытались ли вы когда-либо избегать каких-либо действий или ситуаций, которые напоминали бы вам о событии(ях)?

0 – никогда;

1  – один или два раза;

2 – один или два раза в неделю;

3 – несколько раз в неделю;

4 – ежедневно или почти каждый день.

¦ Интенсивность. Как велики были усилия, которые вы прилагали для того, чтобы избегать каких-то действий или ситуаций, связанных с событи-ем(ями)? (Дайте оценку всех попыток поведенческого избегания; например, ветераны войны, избегающие участия в ветеранских мероприятиях, просмотрах военных фильмов и пр.)

0 – никакого усилия;

1  – слабая интенсивность симптома: минимальное усилие;

2 – умеренная интенсивность: некоторое усилие, избегание определенно есть;

3 – высокая интенсивность: значительное усилие, избегание, безусловно,есть;

4 – очень высокая интенсивность: отчетливо выраженные попытки избегания.

7. Неспособность вспомнить важные аспекты травмы (психогенная амнезия)

¦  Частота. Случалось ли так, что вы не могли вспомнить важные обстоятельства происшедшего с вами события(ий) (например, имена, лица, последовательность событий)? Многое ли из того, что имело отношение к происшедшему, вам было трудно вспомнить в прошедшем месяце?

0 – ничего, ясная память о событии в целом;

1  – некоторые обстоятельства события(ий) было невозможно вспомнить (менее чем 10%);

2 – ряд обстоятельств события(й) было невозможно вспомнить (20–30%);

3 – большую часть обстоятельств события(й) было невозможно вспомнить (50-60%);

4 – почти совсем невозможно было вспомнить событие (я) (более чем 80%).

¦  Интенсивность. Как велики были усилия, которые вам понадобилось приложить, чтобы вспомнить о важных обстоятельствах того, что произошло с вами?

0 – какие-либо затруднения при воспоминании о событиях отсутствовали;

1  – слабая интенсивность симптома: незначительные затруднения при воспроизведении обстоятельств события;

2 – умеренная интенсивность: определенные затруднения, однако при сосредоточении сохраняется способность к воспроизведению события в памяти;

3 – высокая интенсивность: несомненные затруднения при воспроизведении обстоятельств события;

4 – очень высокая интенсивность полная неспособность вспомнить о событии(ях).

8. Заметная утрата интереса к любимым занятиям

¦  Частота. Чувствуете ли вы, что потеряли интерес к занятиям, которые были для вас важными или приятными, – например, спорт, увлечения, общение? Если сравнить с тем, что было до происшедшего, сколько видов занятий перестали вас интересовать за прошедший месяц?

0 – потери интереса вообще не было;

1  – потеря интереса к отдельным занятиям (менее чем 10%);

2 – потеря интереса к нескольким занятиям (20–30%);

3 – потеря интереса к большому числу занятий (50–60%);

4 – потеря интереса почти ко всему (более чем 80%).

¦  Интенсивность. В самом худшем случае: насколько глубока или сильна была утрата интереса к этим занятиям?

0 – вообще не было потери интереса;

1  – слабая интенсивность симптома: только незначительная потеря интереса, не исключающая получения удовольствия в процессе занятий, если они все-таки начались;

2 – умеренная интенсивность: безусловная потеря интереса, но все-таки сохраняется некоторое чувство удовольствия от занятия(й);

3 – высокая интенсивность: очень значительная потеря интереса к занятиям;

4 – очень высокая интенсивность: полная потеря интереса, не вовлекается ни в какую деятельность.

9. Чувство отстраненности или отчужденности от окружающих

¦  Частота. Не было ли у вас чувства отдаленности или потери связи с окружающими? Отличалось ли это состояние от того, что вы чувствовали перед тем, как произошло это событие(я)? Как часто вы чувствовали себя так в течение последнего месяца?

0 – такого вообще не было;

1  – редко (менее 10% времени);

2 – иногда (20-30%);

3 – часто (50-60%);

4 – почти всегда или постоянно (более чем 80 %).

¦ Интенсивность. В самом худшем случае: насколько сильно было ваше чувство отстраненности или отсутствия связи с окружающими? Кто все-таки оставался вам близок?

0 – отсутствуют подобные чувства;

1  – слабая интенсивность симптома: эпизодически чувствует себя «идущим не в ногу» с окружающими;

2 – умеренная интенсивность: определенное наличие чувства отдаленности, но сохраняются какие-то межличностные связи и чувство принадлежности к окружающему миру;

3 – высокая интенсивность: значительное чувство отстраненности или отчужденности от большинства людей, сохраняется способность взаимодействия только с одним человеком;

4 – очень высокая интенсивность: чувствует себя полностью оторванным от других людей, близкие отношения не поддерживает ни с кем.

10.  Сниженный уровень аффекта, например неспособность испытывать чувство любви

¦ Частота. Были ли у вас такие периоды, когда вы были «бесчувственны» (вам было трудно испытывать такие чувства, как любовь или счастье)? Отличалось ли это состояние от того, как вы себя чувствовали перед тем, как произошло это событие(я)? Как часто вы чувствовали себя так в течение последнего месяца?

0 – такого вообще не было;

1  – редко (менее 10% времени);

2 – иногда (20-30%);

3-часто (50-60%);

4 – почти всегда или постоянно (более чем 80%).

¦  Интенсивность. В самом худшем случае: насколько сильным у вас было ощущение «бесчувственности»? (В оценку этого пункта включите наблюдения за уровнем эффективности во время интервью.)

0 – ощущения бесчувственности нет;

1  – слабая интенсивность симптома: такое ощущение имеется, но незначительное;

2 – умеренная интенсивность: явное ощущение бесчувственности, но способность испытывать эмоции все-таки сохранена;

3 – высокая интенсивность: значительное ощущение бесчувственности по отношению по крайней мере к двум основным эмоциям – любви и счастья;

4 – очень высокая интенсивность: ощущает полное отсутствие эмоций.

11. Ощущение отсутствия перспектив на будущее, например пациент не ожидает продвижения по службе, женитьбы, рождения детей, долгой жизни

¦  Частота. Было ли когда-нибудь, что вы чувствовали отсутствие необходимости строить планы на будущее, что почему-либо у вас «нет завтрашнего дня»? (Если да, уточните наличие реального риска, например, опасных для жизни медицинских диагнозов.) Отличалось ли это состояние от того, как вы себя чувствовали перед тем, как произошло это событие(я)? Как часто вы чувствовали себя так в течение последнего месяца?

0 – такого вообще не было;

1  – редко (менее 10% времени);

2 – иногда (20-30%);

3 - часто (50-60%);

4 – почти всегда или постоянно (более чем 80%).

¦  Интенсивность. В самом худшем случае: насколько сильным было чувство, что у вас не будет будущего? Как вы думаете, как долго вы будете жить? Какие основания у вас предполагать, что вы умрете преждевременно?

0 – ощущения сокращенного будущего нет;

1  – слабая интенсивность симптома: незначительные ощущения по поводу сокращенности жизненной перспективы;

2 – умеренная интенсивность симптома: определенно присутствует ощущение сокращенной жизненной перспективы;

3 – высокая интенсивность симптома: значительно выражены ощущения сокращенной жизненной перспективы, могут иметь место определенные предчувствия о продолжительности жизни;

4 – очень высокая интенсивность симптома: всепоглощающее чувство сокращенной жизненной перспективы, полная убежденность в преждевременной смерти.

D. Устойчивые симптомы повышенной возбудимости (не наблюдались до травмы).

12. Трудности с засыпанием или с сохранением нормального сна

¦  Частота. Были ли у вас какие-либо проблемы с засыпанием или с тем, чтобы спать нормально? Отличается ли это от того, как вы спали перед событи-ем(ями)? Как часто у вас были трудности со сном в прошлом месяце?

0 – никогда;

1  – один или два раза;

2 – один или два раза в неделю;

3 – несколько раз в неделю;

4 – каждую ночь (или почти каждую).

Трудности с засыпанием?               «да – нет»

Пробуждения среди сна?                «да – нет»

Очень ранние пробуждения?          «да – нет»

Количество часов сна (без пробуждений) за ночь____________________

Желательное количество часов сна для обследуемого________________

¦  Интенсивность.  (Задайте уточняющие вопросы и оцените все перечисленные нарушения сна.) Как много времени.надо вам, чтобы заснуть? Как часто вы просыпаетесь среди ночи? Сколько часов подряд, не просыпаясь, вы спите каждую ночь?

0 – нет проблем со сном;

1  – слабая интенсивность симптома: несколько затруднено засылание, некоторые трудности с сохранением сна (потеря сна до 30 мин);

2 – умеренная интенсивность: определенное нарушение сна – ясно выраженная увеличенная продолжительность периода засыпания или трудности с сохранением сна (потеря сна – 30–90 мин);

3 – высокая интенсивность: значительное удлинение времени засыпания или большие трудности с сохранением сна (потеря сна – 90 мин – 3 ч);

4 – очень высокая интенсивность: очень длительный латентный период сна.

13. Раздражительность или приступы гнева

¦  Частота. Были ли такие периоды, когда вы чувствовали, что необычно раздражительны, или проявляли чувство гнева и вели себя агрессивно? Отличается ли это состояние от того, как вы себя чувствовали или как действовали до события(й)? Как часто вы испытывали подобные чувства или вели себя подобным образом в прошлом месяце?

0 – никогда;

1  – один или два раза;

2 – один или два раза в неделю;

3 – несколько раз в неделю;

4 – ежедневно или почти каждый день.

¦ Интенсивность. Насколько сильный гнев вы испытывали и каким образом вы его выражали?

0 – не было ни раздражительности, ни гнева;

1  – слабая интенсивность симптома: минимальная раздражительность, в гневе – повышение голоса;

2 – умеренная интенсивность: явное наличие раздражительности, в гневе с легкостью начинает спорить, но быстро «остывает»;

3 – высокая интенсивность: значительная раздражительность, в гневе – речевая или поведенческая агрессивность;

4 – очень высокая интенсивность: непреодолимый гнев, сопровождаемый эпизодами физического насилия.

14. Трудности с концентрацией внимания

¦ Частота. Не казалось ли вам трудным сосредоточиться на каком-то занятии или на чем-то, что окружало вас? Изменилась ли ваша способность к сосредоточению с тех пор, как случилось это событие (я)? Как часто у вас наблюдались затруднения с сосредоточением внимания в течение прошлого месяца?

0 – вообще не было;

1  – очень редко (менее 10% времени);

2 – иногда (20-30% времени);

3 – большую часть времени (50–60%);

4 – почти всегда или постоянно (более чем 80%).

¦  Интенсивность. Насколько трудно для вас было сосредоточиться на чем-либо? (При оценке этого пункта учтите свои наблюдения в процессе интервью.)

0 – никакой проблемы не было;

1  – слабая интенсивность: для сосредоточения требовались незначительные усилия;

2 – умеренная интенсивность: определенная потеря способности к сосредоточению, но при усилии может сосредоточиться;

3 – высокая интенсивность: значительное ухудшение функции, даже при особых усилиях;

4 – очень высокая интенсивность: полная неспособность к сосредоточению и концентрации внимания.

15. Повышенная настороженность (бдительность)

¦  Частота. Приходилось ли вам быть как-то особенно настороженным или бдительным даже тогда, когда для этого не было очевидной необходимости? Отличалось ли это от того, как вы себя чувствовали перед событием(ями)? Как часто в прошлом месяце вы были насторожены или бдительны?

0 – вообще не было;

1  – очень редко (менее 10% времени);

2 – иногда (20–30% времени);

3 – большую часть времени (50–60%);

4 – почти всегда или постоянно (более чем 80%).

¦  Интенсивность. Как велики усилия, которые вы прилагаете, чтобы знать обо всем, что происходит вокруг вас? (При оценке этого пункта используйте свои наблюдения, полученные в ходе интервью.)

0 – симптом отсутствует;

1  – слабая интенсивность симптома: минимальные проявления гипербдительности, незначительно повышенное любопытство;

2 – умеренная интенсивность: определенно имеется гипербдительность, настороженность в общественных местах (например, выбор безопасного места в ресторане или кинотеатре);

3 – высокая интенсивность: значительные проявления гипербдительности, субъект очень насторожен, постоянное наблюдение за окружающими в поисках опасности, преувеличенное беспокойство о собственной безопасности (а также своей семьи и дома);

4 – очень высокая интенсивность: гипертрофированная бдительность, усилия по обеспечению безопасности требуют значительных затрат времени и энергии и могут включать активные действия по проверке ее наличия; в процессе беседы – значительная настороженность.

16. Преувеличенная реакция испуга («стартовая» реакция на внезапный стимул)

¦  Частота. Испытывали ли вы сильную реакцию испуга на громкие неожиданные звуки (например, на автомобильные выхлопы, пиротехнические эффекты, стук захлопнувшейся двери и т. п.) или на что-то, что вы вдруг увидели (например, движение, замеченное на периферии вашего поля зрения – «углом глаза»)? Отличается ли это от того, как вы себя чувствовали до события(ий)?

0 – никогда;

1  – один или два раза;

2 – один или два раза в неделю;

3 – несколько раз в неделю;

4 – ежедневно или почти каждый день.

¦  Интенсивность. В самом худшем случае: насколько сильной была эта реакция испуга?

0 – симптом отсутствовал: реакции испуга не было;

1  – слабая интенсивность симптома: минимальная реакция испуга;

2 – умеренная интенсивность: определенная реакция испуга на внезапный раздражитель, «подпрыгивание»;

3 – высокая интенсивность: значительная реакция испуга, сохранение возбуждения после первичной реакции;

4 – очень высокая интенсивность: крайне выраженная реакция испуга, явное защитное поведение (например, ветеран войны, который «падает лицом в грязь»).

17. Физиологическая реактивность при воздействии обстоятельств, напоминающих или символизирующих различные аспекты травматического события

¦ Частота. Приходилось ли вам отмечать у себя наличие определенных физиологических реакций, когда вы сталкивались с ситуациями, напоминающими вам о событии(ях)? (Выслушайте сообщение о таких симптомах, как учащенное сердцебиение, мышечное напряжение, дрожь в руках, потливость, но не задавайте испытуемому наводящих вопросов о симптомах.) Как часто они наблюдались в прошлом месяце?

0 – никогда;

1  – один или два раза;

2 – один или два раза в неделю;

3 – несколько раз в неделю;

4 – ежедневно или почти каждый день.

¦ Интенсивность. В самом худшем случае: как сильны были эти физиологические реакции?

0 – симптом отсутствует;

1  – слабая интенсивность симптома: минимальная реакция;

2 – умеренная интенсивность: явное наличие физиологической реакции, некоторый дискомфорт;

3 – высокая интенсивность: интенсивная физиологическая реакция, сильный дискомфорт;

4 – очень высокая интенсивность: драматическая физиологическая реакция, сохранение последующего возбуждения.

Был ли какой-либо период после травмы, когда симптомы, о которых я только что вас расспрашивал, беспокоили вас значительно больше, чем в течение последнего месяца? («Да – нет».)

Этот период (или эти периоды) продолжался(лись) не менее одного месяца? («Да – нет».)

Примерно когда этот период (эти периоды) начался(лись) и закончился (лись)? («От_____ до ____».)

Опыт показывает, что процесс обследования травматизированных клиентов предъявляет к психологу-диагносту требования, относящиеся не только непосредственно к его компетенции профессионала, но и к умению оказывать «первую психотерапевтическую помощь». Таким образом, методы стандартизованной психодиагностики в работе с лицами, страдающими травматическими стрессовыми расстройствами, представляют интерес не только в плане установления диагноза, но и в плане оптимизации психокоррекционных и реабилитационно-восста-новительных мероприятий, проводимых с пациентами – носителями данной группы психических нарушений.

С помощью вопросов шкалы определяется частота встречаемости изучаемого симптома в течение предшествующего месяца, а затем оценивается интенсивность проявления симптома. Формулировки ключевых моментов шкал оценки могут быть зачитаны пациенту (как при определении частоты, так и интенсивности симптома). Это позволит получить максимально корректные оценки. Оценка частоты более 1 и оценка интенсивности более 2, отражая реальные проблемы, связанные с данным симптомом, могут служить основанием для заключения о его наличии. Важно подчеркнуть, что критерии С, D и Е требуют, чтобы не было проявлений симптома до травмы. Интервьюер должен уточнить, что у пациента манифестация симптомов С, D и Е произошла именно после травмы. Если в прошлом месяце состояние пациента соответствовало диагностическим критериям ПТСР, то оно автоматически определяется как удовлетворяющее критериям ПТСР, развившегося в посттравматический период.

Средние значения показателей CAPS