Три описанные выше программы отвечают на следующий вопрос; «Различались ли последовательные популяции “внутри” и “вне" по какой-либо характеристике?» Равнозначен ли этот вопрос вопросу, на г«л орый и действительности стремится ответить любое исследование отбора пациентов, а именно: «Какие кршерии использовались при отборе лиц для лечения?» Означает ли тот факт, что популяции «внутри» и «вне» в возрастной когорте «программируются» в соответствии с правилом 1, что этим правилом описывается работа сотрудников клиники по отбору? Правило 1 гласит, что после первого контакта исходная популяция претендующих па лечение должна быть пропорционально сокращена на две третьих для сохранения исходного процентного соотношения мужчин и женщин, Это правило, очевидно, является инструкцией для составляющего программу- Описывает ли правило 1 использование возрастного критерия так, чтобы это позволило нам сказать, каким образом данный критерий реально применяется в ходе деятельности по отбору? Дать однозначный ответ па эти вопросы невозможно, пока исследователь не выберет некую теорию, объясняющую связь между работой по отбору и клинической нагрузкой. Неизбежность выбора той или иной теории возвращает нас к пятому «параметру» [24] адекватно сформулированной проблемы отбора. Ответы на эти вопросы зависят от нашей трактовки связей между работой по отбору и клинической нагрузкой, Выбор той или иной теории не только неизбежен; он является необходимым условием для определения того, что можно будет расценить как значимый результат. Этот выбор дает исследователю основания, для того чтобы определить, что означают результаты его статистических оценок. Статистические критерии, дающие одинаковые математические результаты [25|, при разной теоретической трактовке связи работы по отбору с клинической нагрузкой приведут к несопоставилтм социологическим результатам. Теоретически нам необходим метод, который бы по своей логической структуре соответствовал подразумеваемым характеристикам событий, которые мы исследуем. Нам хотелось бы исходить из того, что реальные наблюдения и то, что мы подразумеваем под ними, тождественны по своему значению. Математические результаты применения метода хи-квадрат приобретают статус социологического результата только и исключительно согласно правилам, которые использует исследователь, определяя соответствие между логической структурой событий статистической проверки и логической структурой событий, которые он якобы наблюдает. Это вполне очевидно и не нуждается в разъяснении. Какое отношенне имеет это правило к намерениям исследователя определить, каким образом происходи г отбор? То, что одним и тем же статистическим результатам могут соответ ствовать разные социологические результаты, можно про иллюстрировать, рассмотрев некоторые из вышеприведенных данных. В отношении возрастной когорты хи-квадрат не достигал степени статистической значимости для последовательных популяциях «внутри» и «вне». Этот математический результат можно было бы рассматривать как следующий социологический результат: при переходе на следующие этапы критерия возраста не учитывался. С другой стороны, пз того же статистически незначимого хи-квадрата можно было бы сделать абсо- лютно противоположный социологический результат, а именно: сотрудники клиники осуществляли отбор, учитывая возрастное распределение исходной когорты, на которое они ориентировались как на норму при о тборе. Возрас тное распределение исходной когорты определяло для них желательный возрастной состав популяции, который те, кто осуществлял отбор, стремились воспроизвести на последующих этапах. Согласно этой концепции отношений между работой по отбору и клинической нагрузкой статистически незначимый хи-квад- раг является показателем того, в какой мере деятельность медперсонала по отбору согласуется с желательной практикой. Таким образом, при одном и том же результате хи-квадрата в первом случае ничто не может бьпъ.иенст? значимым, чем возраст претендента: а во втором случае — ничто не может быть более значимым, чем возраст претендента. В случае значимого хи-квадрата - ? например, в отношении источника направления в клинику — можно сделать вывод о том, что при первом контакте происходила дискриминация, а впоследствии источник направления в клинику ие учитывался. С другой стороны, можно было бы сделать вывод о том, что направлениям от специалистов уделялось особое внимание в стремлении клиники поощрять такие направления и поддерживать связи с соответствующими специальными учреждениями. После первого контакта это обязательство выполнено, С этого момента беспристрастное распределение требует, чтобы кандидаты принимались пропорционально частоте, с какой они обращаются, что обеспечивает последовательное соблюдение их интересов при обследовании и лечении в клинике. В последнем случае источник направления продолжает учитываться на всех этапах работы по отбору, создающей последовательные популяции «внутри» и «вне», тогда как в первом случае источник направления теряет свою значимость сразу после первого контакта. Этих примеров должно быть достаточно, чтобы проиллюстрировать нашу мысль: чтобы осмыслить некий статистический результат, придав ему значение социологического результата о работе по отбору и популяциям, которые она производит, исследователь неизбежно должен выбрать некую концепцию. Выбор некой концепции не только неизбежен; он имеет решающее значение, поскольку один и тот же статистический результат в разных теоретических случаях будет соответствовать разным социологическим результатам. Эти различия целиком зависят от теории самих процедур отбора, которые выбирает исследователь, В действительности, не выбрав некую теорию, исследователь не сможет ни решить, какие статистические критерии ему использовать, ни определить должные операции для их использования. Если статистические процедуры все же используются, полученные результаты могут иметь значение социологических выводов на том же логическом основании, что и шкура медведя может иметь значение медведя, или иметь значение любого другого объекта, который исследователь, не прилагая больших профессиональных усилий, сможет представить или, сделав более пли менее правдоподобное умозаключение, — обосновать. Иными словами, одни и те же статистические результаты приведут к разным социологическим выводам относительно критериев отбора. Очевидно, нас интересуют социологические результаты о критериях отбора. Сравнив несколько подходов к этому «параметру», мы сможем продемонстрировать еще некоторые соображения по поводу адекватности формулировки проблемы отбора. Один из подходов — рассматривать связь между работой по отбору и клинической нагрузкой как линейную каузальную последовательность, при которой последовательные популяции понимаются как серия независимых событий. Назовем этот подход jмоделью хи-квадрат. Другой вариант — рассматривать эту связь как линейную каузальную последовательность, но трактовать эту последовательность как конечный марковский процесс с фиксированными вероятностями перехода. Назовем этот подход моделью Маркова, В обоих случаях возможное распределение характеристик в популяции па последующем шаге регулируется: а) характеристиками популяции на предшествующем таге и б) некой операцией, произведенной над этой популяцией, операцией, разделяющей се на тех, кто на следующем таге будет «внутри», и тех, кто будет «вне». Третья концепция связывает работу по отбору и клиническую нагрузку как некий процесс, посредством которого осуществляющие отбор руководс гвуются в своем выборе желательным или, возможно, оправданным составом, к которому. с их точки зрения, должен привести отбор на некоем последующем этапе, Назовем эту теорию.моделью управления. Теоретик, который для получения некоего социологического результата использовал модель хи-квадрат в сочетании с методом хи- квадрат, при обнаружении статистически незначимого хи-квадрата в отношении половой когорты, был бы вынужден сделать следующие выводы. Ста тистически незначимый хп-квадрат описывает две популяции как результат совокупности решений по отбору, где все решения принимались независимо друг от друга и без учета пола. Условие независимости решений привносит дополнительные особенности, заключающиеся в том. что при отборе не учитывался состав всей популяции, момент отбора и ожидаемы)! состав популяции «внутри» на последующих этапах. При использовании модели Маркова статистически незначимый хи-квадрат описывает последующие две популяции «внутри» и «вне* как результат совокупности решении по отбору, при которых включение или выбывание индивида не зависело от его пола. Одпако к результатам добавляется то, что при отборе учитывался размер и про- порциональный состав популяции на непосредственно предшествующем шаге, однако только на непосредственно предшествующем шаге, а момент отбора учитывался, но только в смысле его следования за предшествующим шагом. В остальном отбор осуществлялся без учета ожидаемого конечного состава, но согласно некоему правилу фикси- рованпых процентных соотношении для разделения остающихся и выбывающие з соответствии с «ропорпшяшльииммпока.'т елями, которые должны были быть соблюдены в ПОПУЛЯЦИЯХ 'ь ia >. ‘Н"ес'м;',' вариантов выбора. Как: осуществляете:- выбор? Поскольку выбор модели опрел'--';яет смысл сгатне;мческлч результатов, а тккжо поскольку предпочтительным я'ия'чен метол. со отпетстпуюшеп реально!! дептельносги на отбору, праш: ;о а:-;:.! выбирать концепцию, :и>) >]:;;;?! да ибо тее гочносоо'гв'-тетни ! реально; деятельности цо отбору в клинике. Это правило имеет рил cmiv г с: юиш\ пноб. юм. сняа;ншыч с адскрчтпостыл. (дли бы. осушестплпя выбор. мы рукоподе >’БЩ-:а.шсь этим драим ,том.. 1еягеД!-кос"Ь но отбору в У КЛ ^ обладала бы признакам!! которые л;огдц бы слу;:а-ттт> ochoh;hiii-.*m для и[>ед:[очк\':пял','х»кг« управляй* другим двум моделям. Пачагъ с того, что сотрудники клшигд сформу.)s 1 ])ова.тг.; некие идеи о i носа.':едыт i аопоп;. которыми дол ж наоб.тадаi ь кдипичеекая нагрузка. И:-; идеи кч/алнськлинической на груакп jia каждом in атапое аачднан е состава исходной популяции претендующих на .не'.енпе. однако наиботее четко ;ин идеи бг/л;. сформу,шровапы в отношении ненл'.'ннпи! проходящих лечение Далее, в цдгщпк? VK.’IA 6i>Lri отмечен фономан несуществующего листа ож-цдпнл.ч. Обрммним.чся просили «гподол'.’пть». !Ьг еооб;ш:.'Н чтои\ донустндп клечикио п чюс -оошпонаотел. >ажт пжоосвооо- днтся место. Эт:>t пул еозлава.гея на случаи неотложно!; необходимости. ожидаемой, но неопределенной. Из «пула» происходил отбор для компенсирования «недостатков» популяшш лечащихся, когда в ней, по мнению ординаторов, возникала временная нехватка или временный избыток. Еще один довод в пользу реалистичности модели управления связан с жалобами сотрудников клиники исследователям на неточность и пристрастность представления их работы, когда их выбор был описан как выбор без учета легитимных размеров и состава популяции лечащихся, которую от них требовалось получить. Несмотря на свою правдоподобность, модель управления обладает рядом очевидных недостатков. Во-первых, при отборе в УКЛА использовалось множество критериев, о которых не было известно персоналу клиники. Например, психиатры настаивали’ на важности учета при отборе пациентов некоторых узкоспециальных психиатрических моментов и не принимали в расчет значимость критериев, минимизирующих риск снижения или потери профессионального реноме. Еще один пример: сотрудники клиники обычно подчеркивали, что налип с психопатией тратится много времени из-за пх особой резистентности к лечению. Однако при этом обычно не упоминалось об организационном значении возможности рассчитывать на регулярные терапевтические сеансы; психопаты для них — «напасть», точно так же как «нипаегь» для них любой, чьи требования осложняют и нарушают установившуюся практику. Для использования модели управления необходимо разработат ь .методы, позволяющие доказать наличие событий, которые она предусматривает. Второй недостаток модели управления заключается в том, что она подразумевает контролирование медперсоналом состава последующих популяций. Ни модель хи-квадрат, ни модель Маркова не требуют от исследователя внимания к этому моменту, хотя его очей ь трудно проанализировать в целях строгого эмпирического доказательства. В отношении клиники У КЛ А довольно просто показать, что если медперсонал действительно регулирует состав последующих популяций, то делает это в момент первого контакта, а затем вновь на этапе консилиума но поводу приема в клинику. Но даже и на этих этапах можно говорить лить об отчетливой связи между этаном в процессе и распределением ответственности между пациентом и клиникой за решение о продолжении или прерывании контакта. Исход в значительной мере занисит от пациента и неизвестных особенностей взаимодействия пациента с медперсоналом, что существенно изменяет размеры и состав последующих популяций «внутри» и «вне». На других эта пах действующие силы отбора усложняются еще более. Поэтому в лучшем с луча t модель управления лишь правдоподобна и будет оставаться лишь правдоподобной, пока не станет доподлинно известно, не говоря уже концептуально ясно, каким образом работают критерии отбора во взаимодействии между пациентом и медперсоналом. Адекватное рассмотрение проблемы отбора было бы неполным без упоминания сделанного Вайсом и Шайе замечания о достаточности метода «поперечных срезов» для «ограниченных, но важных задач прогнозирования». Говоря о том, что хотя метод «поперечных срезов» не способен раскрыть «динамику», он все же обладает прогностической ценностью, Вайс и Шайе выражают общепризнанное мнение. То, что они называют прогностической ценностью, по смыслу совпадаете нашим утверждением о программируемости последовательных популяций «внутри» и «вне». Полностью отдавая себе отчет в осторожности и умеренности заявления Вайса и Шайе, мы все же находим необходимым сделать несколько оговорок в отношении этой «прогностической ценности». 1. Программируемость шансов на «выживаемость» обнаруживается пе только с помощью метода «поперечных срезов». Решение ученого ограничиться в своем исследовании методом «поперечных срезов» не обеспечивает никакого преимущества перед исследованиями, в которых рассматривается задача программирования шансов на «выживаемость» и одновременно эксплицитно предусматриваются описанные ранее пять параметров. В действительности мы видим, что достоинство «прогностических» утверждении, основанных на методе «поперечных срезов», может бьп ь поставлено под сомнение недетерминированностью результатов, 2. Возможно, программа, действующая в клинике УКЛА, не описывает популяции в других клиниках. Ограничившись тем, что советуют Вайс и Шайе, даже на основании выявленных различий мы не смогли бы определить, одинаковые или разные критерии отбора использовались в разных клиниках. 3. Программа, подобная той, которая описана в табл. 5, 6 и 7, действует лишь до тех пор, пока критерии для включения или невключения претендентов в клинический процесс не будут изменены под вли- янием чакнх факторов, как административные распоряжения, численность и состав персонала клиник, отношения клиники с группами извне; иными словами, иод влиянием особенностей взаимодействия Сокращение исходной когорты на последовательных этапах в древовидной схеме по выбранным атрибутам когорты первого контакта первично- коненли- m диагпо- ума при етического нерничпом ?штсроьн) диагностическом ИЕГПфВЬЮ лечения Первый icoiiTaicT Первичное Консилиум диагностн- при пер- ческос впчном интервьк) диапгости- ческом интервью Лечение 1 2 3 4 5 0 7 8 9 10 Ппл: мужски И 284 34,2 27,5 15,9 14,Л 34,2 80,-4 57,7 91,1 жет'.мш 376 38.6 29.3 13.G 10,1 38,6 75,9 46,4 76,5 Btcro 660 36,7 77,7 51,1 83.3 возраст — U 15 108 ?10.7 33,3 15,7 13,9 40,7 81,8 47,2 88,2 16-20 60 23,3 18.3 11,7 10,0 23,3 78,6 63,6 85,7 21-10 311 38,6 ,31,2 17,7 1-1,5 38,6 80,8 56,7 81,8 41-50 80 13,7 30,0 11,3 10,0 43,7 68,6 .37,5 88.9 51 п старик.1 65 13,1 26,2 12,3 9.2 43.1 60,7 47,1 75,0 Всего 624 ... 38,6 77,6 51,3 83,3 Атрибуты Исходная когорта 1.00% Процент исхолнш когорты, оставшийся после Процент неиыбывших на я-м шаге, которые останутся после и+1 шага м N1 1 2 3 4 5 S 7 Ч 9 10 Социальная категория переписного участка проживания Менее 49 31 41,9 32,3 12,9 12,9 41,9 76,9 40,0 100,0 50-59 81 44,4 29,6 17,3 14,8 44,4 66,7 58,3 85,7 60-69 94 53,2 45,7 25,5 20,2 53,2 86,0 55,8 79,2 70-79 147 42,2 32,7 15,0 10,9 42,2 77,4 45,8 72,7 80- 89 116 39,7 31,0 13,8 12,9 39,7 78,3 44,4 93,7 90-99 50 46,0 36,0 28,0 26,0 46,0 78,3 77,8 92,9 Всего 519 44,3 77,8 84,0 Се.чейпо(‘ положение Нтшс'ршешюлст- шгк (16летн младше) 117 36,8 29.9 14,5 12,0 36,8 81,4 48,6 82,4 Хп лскгг (пс замужем ) I:M 35,1 26,1 12,7 11,9 35,1 74,5 48,6 94,1 Состоит и браке 263 41,8 32,3 18,6 15,2 41,8 77,2 57,6 81,6 Живит отдельно от 69 супруга (cynpyi и) Г 58,0[56,5 46,4 [52,2 18,8[26,1 14,5[21,7 58,0[56,5 80,0 ’92,3 40,б[50,0 78,9[83,3 Pa:i веде i i (jш.шедс на) \ 32 156,3 \т \ 9,4 |б,3 156,3 72,2 123,1 |66,7 Вдонец(пдава) U (б4,3 (50,0 (28,6 (21,4 (б4,3 77,6 \ (57,2 (/5,0 Всею 583 41,2 77,9 51,5 83,3 1 2 3 4 Л G 7 8 9 10 Мужские возрастные группы 0-15 71 43,7 35,2 16,9 15,5 43,7 80,6 48,0 91,7 16-20 33 12,1 12,1 12,1 12,1 12,1 100,0 100,0 100,0 21-40 126 36,5 28,6 19,8 18,3 36,5 78,3 69,4 92,0 41 50 17 11,8 11,7 0,0 0,0 11,8 100,0 0,0 0,0 51 и стар^гс 25 52,0 40,0 16,0 12,0 52,0 76,9 40,0 75,0 Всего 272 156,1 435,8 257,4 358,7 Женские возрастные группы 0-15 36 36,1 30,6 13,9 11,1 36,1 84,6 45,5 80,0 16- 20 27 37,0 25,9 11,1 7,4 37,0 70,0 42,9 66,7 21 -40 185 40,0 34,1 16,3 11,9 40,0 85,1 47,6 73,3 41-50 64 51,6 ,34,4 14,1 12,5 51,6 66,7 40,9 88,9 51 и старше 40 37,5 17,5 10,0 7,5 37,5 46,7 57,1 75,0 Всего 352 41,1 75,9 46,4 76,5 > Ег ">?. Е ~ " 5 j S ^ § II ~ О Л. Таблица 7 Результаты использования хи-квадрата при сравнении популяций «внутри» и «вне» после первого контакта, первичного диагностического интервью и консилиума по поводу принятия в клинику по определенным атрибутам (См. Приложения I и II) ценности, состоит в том, что эти критерии можно попять только с учетом социально контролируемого процесса составления популяций «внутри» и «вне». Поэтому вопрос, заключается ие в том, можно ли запрограммировать популяции, а в том, остаются ли неизменными правила программирования в конкретной ситуации их изучения. Поиск «прогностических критериев» без ссылки па социально контролируемые процессы, направленные на составление различных популяций, может привести к обнаружению огромного списка критериев. При игнорировании социально контролируемых процессов может создаться впечатление, что сотрудники клиники работают с тем же самым списком и что обстоятельства отбора представляли собой бесконечное число деталей реальных обстоятельств пациентов и медперсонала. Однако при анализе прежних исследовании интерпретационная задача, очевидно, заключается в другом. Мы пытаемся обнаружить акцент на социально структурированном использовании критериев, т. с, критериев, действующих в корпоративно организованных рамках производимых клиникой операций. Прежние авторы рассматривали критерии отбора с использованием социально)! системы как неявной схемы интерпретации. Таким образом, букватыюе использование рекомендации, данной Вайсом и Шаиет, откроет перед исследователями печальную перспективу расширения списков «факторов», наделенных «прогностической ценностью», но не имеющих ничего общего с проблемой критериев отбора, И последнее соображение. Все прежние исследования, посвященные проблеме отбора, включая и то, что описывается в этой статье, ввиду реалистичности вопроса процедур отбора, а также значения их результатов, базируются на предположении, что «внутри» и «вне» — по существу дискрет ные события. Розенталь и Франк упоминают' случаи, расходившиеся с этим предположением в их исследовании, однако рассматривают их как методологические казусы. Мы считаем, что эти случаи отражают нечто большее. Вспомним, что критерии отбора нельзя описать вне связи с операциями, в которых они используются. В пашем собственном исследовании мы обнаружили, что «внутри» и «вне» были обособленными событиями лишь до тех пор, пока эти состояния определялись сотрудниками клиники с учетом своих административных обязанностей. Но когда медперсоналу приходилось определять «вне» и «внутри» в связи с медицинскими обязанностями, состояния «внутри» и «вне» обретали к качестве существенных особенностей то, что когда бы ни приходилось принимать решение, каким окажется клинический случай — еще предстоит увидеть. Сотрудники, ответственные за пациента в медицинском плане, настаивали на этом. В результате клиника ежемесячно докладывала Департаменту штата по психическому здоровью о непомерно большом числе лиц, находящихся «на лечении». Сюда входили лица, за которых клиника несла активную ответственность, плюс дополнительная и порой многочисленная группа «инак- тивных» клинических случаев [27], сохранявших статус «на лечении», поскольку, с точки зрения медперсонала, в противном случае это влекло бы нарушение санкционированной медицинской практики. Терапевты и другие специалисты не хотели или не могли порекомендовать административное закрытие в этих случаях, поскольку это означало бы для них невыполнение своих медицинских обязанностей. Для описания этих случаев необходимо было знать их историю, прогноз, возможные, но неизвестные изменения ситуации как у пациентов, так и у медперсонала. Описывая клинический случай в целях исследования, медперсонал был не в состоянии вычленить из него нсторико-про- спективные свойства. При изучении клинических случаев на этапах, предшествующих лечению, обнаруживается тот же феномен, однако даже еще с большим акцентом на их особом временном характере, Мы могли причислить клинические случаи к категории «внутри» или «вне», не учитывая роли медицинской ответственности, т, е. относя критерии к другим клиническим операциям, нежели те, которые очевидно имеют непосредственное отношение к изучению процессов отбора. Настаивая на том, чтобы сотрудники клиники все же отнесли каждый случай к категории «внутри» или «вне», мы упускали из вида их сетования. Сотрудники, принимающие решения, сетовали на то, что мы неадекватно описываем их задачи и их манеру ведения клинических дел. Рассматривая «внутри» и «вне» как сущностно дискретные события, исследователь тем самым привносит в данные характеристику, целиком являющуюся артефактом его метода описания клинической деятельности. Такие характеристики могут совершенно не согласовываться с характеристиками реальных процедур отбора. Трактовка подобных случаев как методологических казусов может фактически препятствовать выработке теории и методов, необходимых для адекватного изучения этих вопросов. Заключительные замечания Хотя мы рассматривали работу амбулаторных психиатрических клиник, параметры проблемы отбора и основанные на них аргументы, критика и методы носят общий характер и никоим образом не ограничиваются сферой психиатрии. Возможными направлениями их дальнейшего применения являются исследования образовательной и профессиональной мобильности, а также миграции, естествознание, исследования адаптации в семейной жизни, делинквентности и т. п. Аргументы, приведенные в этой статье, касаются любой ситуации, когда уменьшение некой исходной популяции относится исследователем на счет процессов социального отбора. В общем, эти аргументы применимы в исследованиях, предметом которых является некий путь развития, формируемый через социальный отбор, связанный с последовательным сокращением исходной когорты лиц, действий, отношений, в действительности любых событий социальной структуры, понимаемых в соответствии с представлением о последовательно осуществляемых стратегиях, посредством которых образуются социальные структуры.