Несколько лет тому назад мы с коллегами задались целью проанализировать опыт работы Амбулаторной клиники при Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе, чтобы ответить на вопрос: «Какими критериями там руководствуются, направляя на лечение обращающихся к ним людей?». Для этого мы воспользовались одним из вариантов когортного анализа (cohort analysis), который был использован Крэмером и его коллегами для описания загруженности пациентами пси хиатрических больниц и текучести больных в них4. (Другие аспекты этого исследования описаны в главах 6 и 7.) Последовательность действий — «первая встреча», «первичное интервью», «психологическое тестирование», «первичное обсуждение», помещение на «стационарное лечение» и «прекращение» — была представлена с помощью древовидной схемы (рис. 1.1). Любой путь от первого посещения до окончания был назван «карьерой». Стационарное Скончание Рис. 1.1. Карьерные пут пациентов психиатрической клиники Мы захотели узнать, с какими участками этого пути были связаны те или иные особенности больных, персонала, их взаимодействий и «дерева» и какие это были особенности. Мы черпали свою информацию из документов клиники, из которых наиболее важными были анкеты, заполняемые при поступлении, и истории болезни.'Чтобы иметь непрерывную информацию о взаимодействии пациента и клиники с момента первого обращения до прекращения контактов, была разработана и добавлена к истории болезни Анкета продвижения пациента. Поскольку клинические истории болезни содержат информацию, отражающую деятельность персонала, почти все эти источники были результатом процедур, которые выполнялись автоматически. Чтобы заполнить пункты Кодировочного бланка (CodingSheet), два аспиранта-психолога изучили 1582 истории болезни. Для определения уровня согласия между кодировщиками и между последовательными пробными кодировками была разработана и использована процедура, имевшая стандартную надежность. В соответствии с обычными рассуждениями уровень согласованности обеспечивает один набор оснований для того, чтобы закодированные события воспринимались с доверием, как реальные клинические события. Критическая особенность стандартной надежности оценок заключается в том, что согласие кодировщиков состоит из согласия относительно конечных результатов. Никого не удивил результат предварительной работы: чтобы выполнить кодирование, кодировщики должны были приобрести знания о подлинных организационных приемах той самой клиники, которую они намеревались описать с помощью своих процедур кодирования. Более интересно другое: складывалось такое впечатление, что этн предварительные знания необходимы и что они наиболее обдуманно использовались в тех случаях и для тех целей, когда кодировщикам нужно было убедиться в том, что они закодировали именно то, «что действительно имело место». Это происходило независимо от того, сталкивались они или нет с * неоднозначным» содержанием историй болезни. Подобна» процедура делает несостоятельной любую претензию, что независимо от того, какими понятными ни были бы инструкции кодирования, для изучения содержания историй болезни использовались страховые методы. Согласие относительно результатов кодирования достигалось применением процедуры к неизвестным характеристикам. Чтобы расширить свои знания о той процедуре, которую использовали наши студенты, на процедуру надежности смотрели как на проблематичную деятельность, заслуживающую отдельного исследования. К «надежности» закодированных результатов обращались, спрашивая, как кодировщики на самом деле подводили содержание историй болезни под содержание пунктов Кодировочного бланка. Посредством каких практик реальному содержанию истории болезни приписывался статус ответов на вопросы исследователя? Какие реальные действия позволяют назвать практику кодировщиков «следованием инструкциям кодирования»? Была разработана процедура, которая давала традиционно надежную информацию, так что сохранялись оригинальные интересы исследования. Одновременно эта процедура позволяла изучить, как уровень согласия или разногласий возникает за счет того, как иа самом деле два кодировщика решают проблему использования содержания историй болезни в качестве ответов на вопросы, сформулированные в Кодировочном бланке. Но вместо того чтобы принять, что кодировщики могли — как бы они ни действовали — в большей или меньшей сте пени допустить ошибки, предположили: что бы они ни делали, можно считать корректной процедурой в некоей «игре» кодирования. Как бы ни действовали кодировщики, этого было достаточно для того, чтобы получить то, что они получали. Как они действовали, чтобы получить то, что они получали? Вскоре мы нашли, что наибольшую релевантность для кодировщиков в их работе по использованию содержания историй болезни для ответов на их вопросы имеют такие выражения, как «и так далее», «если не», «не обращайте на это внимания» и factum valet (т, е, действие, которое в других случаях считается запрещенным правилом, считается правильным, если оно совершено). Позвольте мне для удобства называть эти соображения ad Аос-соображениями5, а их практику — ad hoc ^практикой. Кодировщики использовали те же самые ad hoc-соображения, чтобы признать релевантность инструкций кодирования организованной деятельности клиники. Только тогда, когда эта релевантность не вызывала сомнений, кодировщики были уверены в том, что инструкции кодирования таким образом анализировали реально встречавшееся содержание историй болезни, что позволяли им относиться к этому содержанию как к отчету о «реальных событиях». Наконец, ad Аос-соображения были инвариантными признаками практики «следования инструкциям кодирования». Попытки подавить эти соображения с одновременным сохранением определенного смысла инструкций вызывали сумятицу. Затем были проведены изучения разных аспектов «новой» надежности, сначала, чтобы посмотреть, можно ли твердо гарантировать эти результаты, а после того, как стало ясно, к моему удовлетворению, что такое возможно, чтобы изучить их последствия для общего социологического характера методов, которыми кодировщики пользовались для дознания (а также контрастных методов), а также для работы, которая проводится при осознании или утверждении того, что нечто было сделано по правилу, что некое действие либо следовало инструкции, либо «направлялось» ею. Ad /юс-соображения - это неизменно релевантные соображения в решении вопроса о соответствии между тем, что можно прочитать в истории болезни, имеющейся в клинике, и тем, что кодировщик вносит в Кодировочный бланк. Не имеет значения, как четко и тщательно написаны инструкции; вопреки тому обстоятельству, что для каждого пункта могут быть сформулированы не допускающие отклонений страховые правила кодирования [3], с помощью которых содержание историй болезни может быть отображено в Кодировочном бланке, до тех пор, насколько должно быть заявлено, что записи в Кодировочном бланке сообщали о реальных событиях деятельности клиники, настолько в каждом примере и в каждом пункте выражения «и так далее», «если не», «не обращайте на это внимания» и factum valet сопровождают понимание кодировщиком инструкций кодирования как способов анализа реального содержания историй болезни. Их использование позволяет кодировщику воспринимать содержание истории болезни как отчет о событиях, которые Кодировочный бланк представляет и формулирует как события, представленные на древовидной схеме. Обычно исследователи считают такие ad /юс-процедуры ущербными способами написания, понимания инструкций или следования им. Преобладает точка зрения, заключающаяся в том, что хорошая работа требует от исследователей увеличения числа и ясности их правил кодирования и минимизации или даже исключения случаев, в которых используются «и так далее» и другие ad Аос-практики. Относиться к инструкциям так, словно ad hoc-черты в их применении были неприятностями, или относиться к их присутствию как к основанию для сетований на неполноту инструкций во многом то же самое, что стены здания возведены лишь для того, чтобы было лучше видно, на чем держится крыша. Наши исследования показали, что ad hoc-соображения являются важными особенностями процедур кодирования. Ad Аос-практики необходимы, если исследователю нужно оценить релевантность инструкций конкретной и реальной ситуации, которую они намерены проанализировать. Для каждого конкретного и реального случая исследования, выявления и отнесения содержания истории болезни к «правильной» категории, что и является целью настоящего кодирования, подобные adАос-соображения имеют неустранимый приоритет перед обычными договоренностями о «необходимых и достаточных» критериях. Речь не о том, что «необходимые и достаточные» критерии процедурно определены инструкциями кодирования. И не о том, что присутствие и использование таких ad hoc- практик, как «и так далее» или «не обращайте внимания», а также их число, контролируется или они вовсе исключаются за счет того, что составляются по возможности максимально определенные инструк- ции кодирования. Речь идет о том, что кодировщики консультируются со специальными соображениями, а специальные практики используются ими для того, чтобы осознать, о чем определенно говорят инструкции. Кодировщики консультируются со специальными соображениями для того, чтобы осознать инструкции кодирования как «операционные дефиниции» категорий кодирования. Они играют роль основания для уверенного утверждения исследователя, что кодирование выполнено в соответствии с «необходимыми и достаточными» критериями, и методов такого кодирования. Ad /гос-обстоятельства возникают (и я надеюсь, что это неисправимо) тогда, когда кодировщик становится в позицию социально компетентного члена сообщества, о котором он стремится составить отчет, и когда с этой «позиции» он воспринимает содержание реальной истории болезни как находящееся в отношениях доверительной сигни- фикации к «системе», существующей в деятельности клиники. Поскольку кодировщик становится в «положение» компетентного члена сообщества, о котором он стремится составить отчет, он может «увидеть систему» в реальном содержании истории болезни. Этого он достигает неким способом, похожим на тот, которым человек пользуется, если хочет знать правила употребления английского языка, чтобы распознать в сказанном английское слово, или правила какой-то игры, чтобы сделать верный ход при условии, что всегда возможны альтернативные способы понимания высказываний или настольной игры. С помощью этого кодировщик принимает содержание истории болезни за то, «чем оно реально является», или может «увидеть, о чем именно говорит запись, сделанная в истории болезни». При условии, если кодировщик хочет получить удовлетворение от того, что обнаружил реальный клинический случай, ему следует обращаться с содержанием реальных историй болезни как с полномочным представителем социального порядка и в действиях клиники, и вытекающего из них. Реальное содержание историй болезни репрезентирует социально организованную клиническую активность; она и не описывает порядка и не является его свидетельством. Именно использование кодировщиком историй болезни как сигнум-функций, которые я имею в виду, говоря, что кодировщик должен знать порядок клинической деятельности, находится в поле его зрения, если он хочет осознать реальное содержание как проявление порядка. Если кодировщик способен «увидеть систему» в содержании, у него появляется возможность толковать кодировочные инструкции и расширительно, уг 588 и по-другому, г. е. делать их специальными, чтобы поддерживать релевантность инструкций по кодированию реальному содержанию и таким образом формулировать смысл реального содержания так, чтобы его смысл, хоть он и трансформируется кодированием, сохранялся в глазах кодировщика как реальное событие в подлинной деятельности клиники. Можно отметить несколько важных последствий. 1. Как правило, с закодированными результатами будут обращаться так, словно они — беспристрастные описания клинических событий, и правила кодирования предполагают поддержку заявленной беспристрастности описаний. Но если для того, чтобы сделать подобные заявления внятными, нужны ad/юс-обсто- ятельства, всегда можно поспорить — и пока что я не вижу достойного ответа, — что закодированные результаты состоят из убедительной версии социально организованного характера клинических операций, независимо от того, каков реальный порядок, возможно, независимо от того, каков реальный порядок, и даже без определения исследователем реального порядка, Вместо наших исследований продвижения пациентов в клинике (и множества исследований различных социальных организаций, которые проводились аналогичными традиционными способами), описывающих порядок клинических действий, отчет может быть оспорен и представлен как состоящий из социально придуманного, убедительного и должного способа вести беседу о клинике как об организованном предприятии, поскольку «в конце концов» отчет был составлен на основании «научных процедур». Отчет сам будет частью реального порядка клинических операций, во многом точно так же, как можно рассматривать отчет человека о собственной деятельности, как признак его активности. Реальный порядок останется неописанным. 2. Другое последствие возникает, когда мы задаем следующий вопрос: «Что нужно сделать с лечением, хоть оно и очень тщательно разработано, и с использованием инструкций по кодированию для работы с реальным содержанием историй болезни и их переводом на язык таблиц кодов?» Если финальный отчет сам есть характерная особенность клинической деятельности, возможно, не следует смотреть на чтение инструкций по кодированию как на способ получения научного описания клинической активности, поскольку это означает, что язык кодирова ния, в том, о чем он говорит, не зависит от интересов индивидов, которые обслуживаются с его помощью. Вместо этого инструкции по кодированию следует читать как литературные сочинения; они представляют способ -«говорения», присущий «социальной науке» и направленный на достижение консенсуса и действий внутри практических обстоятельств ежедневной организованной деятельности клиники, понимание которых индивиды считают само собой разумеющимся. Обращаясь к отчету клиники, полученному при следовании инструкциям по кодированию, индивиды с разными интересами могут убедить друг друга и уладить свой разговор о делах клиники в беспристрастной манере, в то время как то, о чем они действительно говорят, сохраняет для участников дискуссии свой смысл как легитимное или нелегитимное, желательное или нежелательное, как выгодное или невыгодное для них состояние дел на их должностных уровнях. Это обеспечивает беспристрастный способ охарактеризовать их действия без того, чтобы индивиды отказались от важных, организационно определяемых интересов, связанных с тем, о чем, по их мнению, все-таки идет речь. А о чем, собственно говоря, идет речь? О том, что порядок в клинике, реальные особенности которой, по мнению любого члена коллектива, известны каждому, есть нечто, до чего никому другому в этой организации никогда нет дела.