Затруднения, с которыми может столкнуться исследователь, используя клиническую документацию, можно условно разделить на две категории. Первую можно назвать общими методологическими затруднениями, вторую — «нормальными естественными затруднениями». Первую категорию мы охарактеризуем кратко; основной интерес для нас представляет вторая. Таблица 1 Доступность необходимой информации и способы ее получения в отношении 661 клинического случая Пункты Информация отсутствовала, % Информация была получена путем логического умозаключения с малой степенью определенности, % Информация была получена путем логического умозаключения с достаточно высокой степенью определенности, % Информация была получена из документальных источников, % 1 2 3 4 5 А. Демографические характеристики пациента Пол 0,2 - 0,3 99,5 Возраст 5,5 2,9 0,-1 91,2 Семейное положение 11,8 5.4 3.9 78,9 Социальный статуе 21Л 0,4 3,6 74,6 Раса 59,5 0,2 0,6 39,7 Род "запятим 55.6 0,-1 5.0 39.0 Вероиспове дание 51,7 9,5 2,3 36,5 Образование G0,7 М 2,6 35,3 исключены n:t списка по ирпчнне отсутствия информации; профессиональный путь: продолжительность брака; норный нлм повторный брак; этническая принадлежность; уровень дохода; условия проживания; осиопиое лицо, оказывающее поддержку пациенту; место рождения; продолжительность приживания в Калифорнии. Продолжение табл. 1 1 2 3 4 5 Б. Первый контакт Как состоялся первый контакт 7,2 0,4 2,3 90,1 Сопровождал ли кчо-то пациента и кто 2,0 2,0 96,0 Каким образом пациент был направлен в клинику 3,5 0,4 7,8 88,3 Лица извне, причастные к направлению пациента в клинику 2,5 0,2 3,0 94,3 Медработник, участвовавший в первом контакте 3,6 96,4 Число медработников, с которыми контактировал пациент 4,8 2,0 93,2 Распоряжение после первого контакта 5,0 0,3 11,9 82,8 В. Первичное обследование и психологические тесты Внешним вид пациента при диагностическом интервью 0,4 0,5 2,1 97,0 Медработник, проводивший диагностиче- ское интервью 0,3 99,7 Продолжение табл. 1 1 2 3 4 5 Результаты психологического обследования 0,2 0,3 1,5 98,0 Причины непроведения психологического обследования 16,3 2,5 17.5 63,7 Г. Консилиум по вопросу принятия/непринятия в клинику и лечение Запланированный или незапланированный консилиум 44,6 10,9 34,9 9,6 Сотрудник клиники, ответственны!! за проведение диагностического интервью 50,3 49.7 Решение по результатам консилиума 8,0 9,7 10,3 72,0 Если пациент был прикреплен к терапевту, имя терапевта 8,3 91,7 Имя первого терапевта 3.8 — 96,2 Если пациент был включен в список ожидания, результат 0,3 9,6 90,1 Продолжение табл. 1 1 2 3 4 5 Если пациент не был поставлен на учет, лричины 19,7 1,2 7,7 71,4 Если пациент не был поставлен на учет, как он был об этом уведомлен 31,5 2,7 6,8 59,0 исключены из списка по причине отсутствия информации; участники консилиума; количество прежних госпитализации: клинические случаи, косвенно относящиеся к данному; назначение психологического обследования; назначение диагностического интервью; количество посещений по поводу диагностического интервью; уведомление о предстоящем прекращении контакта после диагностического интервью; проведенные психологические тесты; рекомендуемое лечение; назначенное количество терапентнческих сеансов: количество пропущенных сеансов, количество бесед (интервью) с супругом (супругой), родителями, родственниками, друзьями и т. д.; лечащий врач; план посещений врача; реальная частота посещении; причины прекращения контактов после лечения Д. Психиатрические характеристики Суть жалоб пациента 7,0 0,2 1,9 90,9 Психиатрический диагноз 17,2 82,8 Обращался ли ранее за психиатрической помощью 19.0 1,7 46,5 32,8 Окончание табл. 1 1 2 3 i 5 Мотивация 32,0 11,3 28,3 28,4 к лечению «Психологи 40,2 14,0 23,9 21,9 ческая иску шенность»27 Е. Клиническая карьера Момент пре - 0,9 6,2 92.9 кращения Обстоятель 2,6 1,1 5,6 90,7 ства прекра щения Куда был 3,5 0,3 7,6 88,6 направлен пациент Тип клиниче 0,2 0,8 5,1 93,9 ской карьеры Количество 1,5 3,0 3,5 92,0 /iHfii контакта склиннкоп Количество 2,0 3,8 3,9 90,3 дней без лече ния Продолжи 8,8 0,4 0,4 90,4 тельность ле чения в днях Общие методологические затруднения являются предметом большинства опубликованных рассуждений об использовании клинической документации в исследовательских целях. Основное внимание к этим затруднениям обусловлено стремлением дать исследователю практическую рекомендацию о том, как «щ свиного уха сшить кошелек». Под «кошельком» следует понимать вместилище данных, в котором с вынужденного согласия исследователя допускается наличие приемлемого процента удаленных и включенных фрагментов информации. В подобных рассуждениях осуществляется попытка снабдить исследователя правилами, которым необходимо следовать при приведении массива данных к виду достоверных ответов на его вопросы. При этом обычно происходит переструктурирование информация, направленное на создание чего-то подобного страховому документу, который должен обладать такими свойствами, как полнота, ясность, надежность и т. п. Трансформированный массив данных в большей мере, чем исходный массив, поддается различного рода методам социологического анализа, естественно, с ели исходить из того, что трансформированная информация достоверно соотносится со своим исходным вариантом [2J. Любой ученый, предпринимающий исследование с использованием клинических данных, практически обречен столкнуться с рядом трудностей. Более того, руководители больниц и клиник зачастую осведомлены об этих «недостатках» и обеспокоены ими не менее, чем сами исследователи. Распространенности «плохой документации», а также типичных оснований считать ее «плохой» было достаточно, чтобы возбудить наш интерес. Итак, мы пришли к вопросу о том, какие можно сделать выводы, описав значительное единообразие «плохой документации» как самостоятельного социологического феномена. Мы стали рассматривать проблемы, связанные с документацией, как «нормальные естественные» затруднения. Мы не иронизируем. Мы не говорим: «Чего же вы еще ждете?!» Напротив, термин «нормальный естественный» используется в конвенциональном социологическом смысле и означает «в соответствии с господствующими нормами практики». «Нормальные естественные» затруднения — это затруднения, которые возникают по причине того, что сотрудники клиник, ведя отчетность, стремятся действовать в соответствии с установленными в клинике процедурами, которые воспринимаются ими как нечто более или менее само собой разумеющееся, как должный образ действия. «Нормальные естественные» затруднения — это затруднения, возникающие из-за того, что у сотрудников клиник фиксируется определенный стиль отчета о своей деятельности; из-за того, что сотрудники клиник, ведя отчетность, придерживаются этого стиля; а также из-за того, что система отчетности и отчетная деятельность сотрудников клиники являются составной частью привычного стиля повседневного функционирования клиники — стиля, который считается для ее сотрудников правильным. С затруднениями, о которых мы ведем речь, столкнется любой исследователь — работающий или не работающий в клинике, — если обратится к больничной документации, чтобы получить ответы на вопросы, в теоретическом и практическом смысле расходящиеся с организационно релевантными целями и заведенным порядком, в соответствии с которыми, собственно, и идет обычно заполнение этой документации. Попытавшись найти средство против этих затруднений, исследователь тут же обнаружит, что они обладают некоторыми любопытными свойствами. Они носят стойкий характер, переходят из одного клинического архива в следующий, они стандартны и обнаруживают значительное единообразие при сравнении систем отчета разных клиник, они не поддаются изменению и, кроме того, имеют оттенок неизбежности. Эта неизбежность становится очевидной благодаря тому, что серьезная попытка со стороны исследователя исправить положение дел убедительно показывает, насколько тесно связаны процедуры отчета с другими заведенными в клинике порядками и устоявшейся практикой. Процедуры отчета, их результаты и использовав ние этих результатов являются неотъемлемой частью одной социальной системы, которую они характеризуют. Попытки изъять отдельные ее элементы может привести к резонансу во всей системе. Если взглянуть на клиническую документацию таким образом, то самое банальное, что можно о ней сказать, это то, что она ведется «небрежно», Однако суть данного феномена в другом, а именно в связях между документацией и социальной системой, обслуживающей эту документацию и обслуживаемой ею. Трудности, с которыми сталкивается исследователь, имеют организационную подоплеку. И именно в ясном формулировании этой подоплеки состоит задача данной статьи. Ближе к концу мы рассмотрим некоторые организационные препятствия к улучшению ведения клинической документации.