Некоторые источники «нормальных естественных затруднений»
Часть рассматриваемой проблемы, на которую направлены основные усилия по исправлению ситуации, обусловлена второстепенным значением добавляемой информации. Организации, вынужденной функционировать в рамках строго установленного бюджета, приходится учитывать сравнительные затраты на получение альтернативной информации. Поскольку разные способы ведения документации требуют разных затрат, необходимо осуществить выбор между различными вариантами распределения скудных денежных, временных, людских п квалификационных ресурсов, учитывая значимость конечных целей. Проблема, строго говоря, носит экономический характер. Например, информация о возрасте и половой принадлежности может быть получена путем простого взгляда на респондента; получение информации о роде занятий требует от интервьюера определенных, хо тя и незначительных затрат времени и применения навыков; получение информация о профессиональном пути респондента требует значительных затрат. Данную экономическую проблему резюмирует вопрос, который практически неизбежно возникает в связи с любым рекомендуемым изменением в процедуре отчета; «Сколько времени это займет у медсестры (интерна, социального работника и т. д.)?» Если бы препятствия к улучшению документации целиком сводились к вопросу о 1 ом, каков объем информации, который может позволить себе клиника, учитывая затраты на ее получение, решение проблемы состояло бы в изыскании денежных ресурсов для найма и обучения большого числа сотрудников, запятых исключительно ведением документации. Однако достаточно представить реализацию этой меры, чтобы понять, что существуют другие препятствия к «улучшению», пе зависящие от числа учетчиков. Рассмотрим, к примеру, ту часть проблемы, которая обусловлена второстепенностью информации, собираемой в соответствии с процедурой архивирования, т, е. когда единообразные данные собираются ради будущих, ио неизвестных целей. Руководитель может быть готов требовать от сотрудников своего подразделения регулярности и скрупулезности в сборе информации. Однако он должен быть также готов к поддержанию их мотивации в такой последовательности, поскольку сотрудники, как и он, знают, что информация должна собираться ради неизвестных целей, которые может прояснить только будущее. В ходе сбора информации эти цели могут меняться в восприятии сотрудников от благих до незначительных и даже пагубных, причем по причинам, не связанным с самими архивируемыми данными. Кроме того, сторонники одной или другой программы ведения документации склонны декларировать «ключевой» характер информации, на сборе которой они настаивают. И руководителям в клинике, и исследователям известно, что этот «ключевой характер» есть миф. Предположим, например, что некий социолог побуждает к регулярному сбору таких элементарных данных, как возраст, пол, раса, семейное положение, состав семьи, образование, род занятий и ежегодный доход. Вопросом, по которому ему придется приводить доводы против конкурирующих с: ним претендентов на архивирование, будет не вопрос «Стоит ли того информация?*, а «Будет ли стоить того информация?». Не нужно быть профессиональным исследователем, чтобы понять: обратившись к архиву почти но любому четкому вопросу, можно обнаружить погрешности в сборе информации. Окажется или нет, что собранная информация не подходит и должна быть собрана вновь, будет зависеть от того, в какой мере исследователь готов принять ограничения, накладываемые необходимостью переформулировать вопросы таким образом, чтобы архивированная информация позволяла получить на них ответы. По этой причине, если исследователь представит своп требования в четком проекте, руководитель, принимал во внимание ограниченные бюджетом расходы па процедуры отчетности, скорее предпочтет минимизировать бремя текущих расходов и согласиться па кратковременную максимальную нагрузку. Существуют и другие трудности в обеспечении мотивации к сбору «ключевой» информации, возникающие в том случае, когда «хорошее исполнение отчетов» оценивается согласно исследовательскому интересу. Исследовательские стандарты зачастую противоречат служебным интересам сотрудников организации. Более того, обоснованные приоритеты профессиональной ответственности .могут мотивировать бурные и законные сетования, а также — что еще более вероятно — тайное ведение документации не по форме, позволяющее работнику сохранять приоритетность других своих профессиональных обязанностей и при этом держать администрацию в относительном неведении. Эта проблема соприкасается с другими источниками препятствий, которые связаны с обеспечением добросовестности работников в ведении документации как достойного с их точки зрения занятия. Разделение труда, существующее в любой клинике, заключается не только в различии используемых специальных навыков. Оно заключается также в неодинаковом нравственном значении, придаваемом обладанию и применению различных специальных навыков. Чтобы осознать разнообразие и серьезность затруднений, обусловленных этой организационной особенностью, достаточно вспомнить, в какой мере важна документация в обеспечении удовлетворительного выполнения административных в противовес профессиональным медицинским обязанностям, а также скрытую вражду, существующую между различными профессиональными группами, гго крайней мере в том, что касается взаимных требований должного ведения документации. К чувству большей или меньшей значимости работника в зависимости оттого, занимается он «бумажной работой» или чем-то другим, прибавляется постоянная обеспокоенность стратегическими последствиями уклонения от детальной конкретики в своих записях в свете непредсказуемости ситуаций, когда эти записи могут подвергнуться проверке. Документация может использоваться в интересах, которые лица, стоящие на более высоких ступенях медицинской административной иерархии, вероятно, не могуг, но в первую очередь не обязаны и не склонны разъяснять и акцентировать. Отсюда неизбежно следует ведение документации не по форме, о котором известно каждому, по которое, естественно, противоречит официально зафиксированной 11 декларируемой практике. Характерно, что конкретная информация — кто, что, когда и где — заговорщицки держится в секрете действующими в клинике группировками, как это происходит в любых бюрократически организованных условиях. С точки зрения каждой профессиональной группировки, существуют некоторые нюансы, облегчающие выполнение ее участниками повседневных обязанностей, причем эти нюансы абсолютно не касаются участников других профессиональных группировок н данной клинике. Конечно, это не новость, если не считать того, что любому исследователю приходится сталкиваться с этим феноменом в своей исследовательской деятельности, когда, например, желая узнать смысл зафиксированного в документах, он вынужден обращаться к материалам, в них не зафиксированным, но тем не менее известным и для кого-то имеющим значение, Еще один источник трудностей: медперсонал знает реалии жизни в клинике, поскольку состоит из социально информированных лиц, претензии ко торых на «реальные представления об этом» подкреплены вовлеченностью и позицией в данной социальной системе, вовлеченностью и позицией, предполагающих, что вопрос нравственного долга — необходимость хорошо разбираться в том, что происходит на рабочем месте. Как следствие этого нравственного долга возникает давнее и знакомое требование со стороны ведущих документацию: «Если уж вы пристаете к нам со своим исследованием, почему бы вам не узнать, как все происходит на самом деле?» Это случается особенно часто, когда используются стандартные отчетные бланки. Настаивая на том, чтобы заполнение происходило в строгом соответствии с пунктами бланка, исследователь рискует задать реальным исследуемым событиям структуру, производную от особенностей отчетности, а не событий как таковых. Тесно связаны с этим трудности, обусловленные тем фактом, что форма отчета — что бы она в себя ни включала — задает не только категории, с помощью которых медперсоналу приходится описывать клинические события, но и, одновременно и неизбежно, правила ведения отчетности. Форма отчета включают в себя нормы, определяющие правильное ведение отчетности как профессиональную обязанность. Неудивительно, что исследователь может получить описание клинических событий ровно в той мере, в какой персонал придерживается формы отчета как обязательной к исполнению нормы. Однако в этом случае неудивительно и то, что информация, которую может получить исследователь, как и информация, которую он не может получить, подпадает под те же известные исследователю условия, что п другие сферы нормативно регулируемой деятельности: условия хорошо известных различии и хорошо известных источников различий между нормами и практикой, различий, чрезвычайно трудноисправимых. Подобные различия невозможно понять, не говоря уже о том, чтобы исправить, пытаясь свалить вину на исследователей и персонал, ведущий документацию. Возьмем к примеру случаи, когда работник пытается внести данные в соответствии с пунктами предоставленных исследователем отчетных бланков и, именно потому что он пытается добросовестно следовать заданной форме, сталкивается с трудностями в согласовании того, что ему известно из того, о чем требует сообщить отчетный бланк, с тем, что этот бланк задает, как правило, для определения значимости того, что ему известно. Рассмотрим, к примеру, вопрос, задающий фиксированные альтернативные ответы «да» пли «кет». Однако руководствуясь тем, что ему известно по данной проблеме, работник, заполняющий бланк, приходит к выводу, что и ответ «да», и ответ «пет» исказит информацию или не будет соответствовать замыслу исследователя, когда он формулировал этот вопрос. Подходя к исследованию со всей серьезностью, работник может спросить себя, не следует ли ему сделать объяснительную заметку на полях. Но тогда не напрашивается ли он на неприятности со своим комментарием? Возможно, ему следует дождаться встречи с исследователем и тогда напомнить ему об этом случае? Но почему только об этом случае? Как и другим работникам, составляющим отчеты, ему известно их огромное множество. Его замешательство вполне оправдано, поскольку, начни он делать заметки на полях, ему придется сделать их несчетное количество. Со стороны исследователя от вносящего данные требуется только, чтобы тот рассматривал отчетный бланк лишь как основание сообщить о том, что он знает так, как он это знает. Таким образом, мы обнаруживаем, что заполняющий отчетный бланк искажает фактическую сторону случая именно потому, что стремится помочь, следуя установленной форме отчета. Он знает, что представляет информацию в искаженном виде, внутренне противится этому или как-то иначе страдает из-за этого. Легко представить, что его негодование и страдания созвучны переживаниям исследователя. Далее, поскольку формы отчета содержат фиксированную терминологию, реальные события, которые характеризуются этими терминами, а гакже способы подведения реальных событии под описательную терминологию отчетной формы, весьма разнообразны. Релевантность терминологии отчетной формы событиям, которые она описывает, зависит от стабильности функционирования клиники и базируется на понимании и использовании составляющим отчет работником стабильных характеристик функционирования клиники как схемы лингвистического интерпре тирования. При любом изменении в клинике — политики, организации, кадрового состава или процедуры — могут измениться значения терминов, используемых в отчетных формах, при абсолютной неизменности зтих форм. Обескураживающе обнаруживать, насколько даже незначительные процедурные изменения могут сделать безнадежно туманными большие разде- лы той или иной формы отчета. Трудности, обусловленные и тем, что работники клиники отчитываются о собственной деятельности, и тем, что отчетность ведется с использованием заготовленных форм, становятся еще более очевидными, если учесть, что откровенность в отчетах может поставить под угрозу карьеру работника л несет известный риск для организации. Таким образом, между сотрудниками клиники и их клиентами, а также между клиникой и окружающими ее группами обмен информацией осуществляется, мягко говоря, отнюдь не но принципам свободного рынка.