Главный источник затруднений: актуарное и контрактное использование документации
При рассмотрении вышеупомянутых затруднений в качестве контекста для их интерпретации было выдвинуто предположение, что процедуры и результаты отчета, а также их использование работниками клиники являются неотъемлемой частью одной и той же системы, которую они описывают; что методы и результаты ведения клинической документации состоят из свойств системы, которые они призваны характеризовать, и регулируются ими. Однако хотя вышеуказанные затруднения можно интерпретировать r этом контексте, ничто касающееся этих затруднении не требует подобного. Кто-то скажет, что затруднения, которые мы рассматриваем. лить доказывают некоторые недостатки в рациональном контроле клинической практики, Мы перечислили затруднения в процедурах отчетности, на которые руководство может направить усилия по их исправлению и таким образом можно устранить условия, способствующие некачественному ведению документации, или уменьшить их влияние. Однако трактовать подобные затруднения как просчеты в управлении деятельностью по велению документации означает упустить на вида важнейшую и, вероятно, не поддающуюся изменению особенность медицинской документации как элемента институционализированной практики. Мы полагаем, что перечисленные проблемы, список которых, очевидно, можно продолжить, либо проясняют, либо сами включают в себя свойства типичной истории болезни как воспроизводимого документа, фиксирующего взаимодействие между пациентами и персоналом клинки. Эта особенность клинической документации превращает перечисленные проблемы в «структурно нормальные затруднения», связывая системы отчета с условиями жизнеспособности клиники как корпоративно организованного предприятия сферы обслуживания. Теперь мы попытаемся показать, что клиническая документация, в том виде, в каком она существует, это не нечто, с чем медперсонал старается кое-как разделаться, не опасаясь наказания. Клиническая документация состоит из процедур и последствий клинической деятельности как медико-юридического предприятия. При анализе содержания историй болезни нам показалось, что историю болезни можно читать одним из двух противоположных и несовместимых способов. С одной стороны, ее можно считать актуарным [3] документом. С другой стороны, ее можно читать как терапевтический контракт. Мы используем термин «контракт» несколько в ином значении, чем он используется в обычной речи, которое, однако, не отличается от трактовки Дюркгейма, хотя здесь необходимо сделать пояснение. Обычно «контрактом» называют документ, содержащий четкий перечень обязательств, принудительный характер которых осознается обозначенными сторонами договора. Но поскольку мы ведем речь конкретно о клиниках, термин «контракт» используется в смысле определения обычного взаимодействия между клиентурой и лечебными учреждениями, согласно которому клиентам предоставляются услуги учреждений. Одна из важнейших особенностей лечебной деятельности заключается в том, что ее реципиенты определяются лично и учреждениями как неспособные и неполномочные самостоятельно устанавливать условия своего лечения. Таким образом, общепризнанной нормой считается то, что пациент «вверяет себя в руки врача», на время абстрагируясь от личных представлений о своем благополучии, о том, что ему необходимо или что пойдет ему на пользу. То же касается и преступника, mutaiis mutandis единственного, мнение кого не влияет на формулировку судебного приговора. Несмотря на эти ограничения в полномочиях, ни пациенты, ни преступники не теряют права на «обхождение, которое они заслуживают». Это объясняется тем, что «обхождение» состоит из эпизодов действия, которые в глазах участников согласуются с более широкой схемой обязательств. Эта схема обязательств связывает полномочия, в рамках которых призвано действовать медицинское или правовое учреждение, со специальными доктринами и практической профессиональной этикой, регулирующими деятельность учреждения. Принимая юрисдикцию в конкретных случаях, медицинские и правовые учреждения связывают себя обязательством удовлетворить законные общественные требования «хорошего лечения» и «хорошего правосудия». Необходимый, хотя и не единственный метод, посредством которого клиники демонстрируют, что они выполняют свои обязательства оказывать адекватную медицинскую помощь, заключается в составлении релевантных отчетов о взаимодействии с пациентами. Значение понятия контракта в нашем употреблении требует еще нескольких пояснений. Даже в обыденной речи признается, что то, что определяет контракт, не просто представлено в документе, подтверждающем существование этого контракта. Кроме того, ни условия, ни обозначения, ни формулировки, содержащиеся в документе, отнюдь не регулируют отношения сторон «автоматически». То, как они связаны с практикой, — вопрос интерпретации компе тентными читателями. Как известно, культурально говоря, юристы являются компетентными читателями большинства контрактов; именно им судить, что на самом деле означают условия контракта. В действительности сама форма, придаваемая юридическим контрактам, подразумевает подобных читателе!!. Однако с социологической точки зрения юридические контракты — это лишь одна из разновидностей контрактов. Болес широкое понятие контракта, а именно его способность определять обычные отношения, также требует рассмотрения вопроса компетентного прочтения. 'Гакнм образом, мы пришли к необходимости проанализировать, каким образом происходит прочтение условий, обозначений и формулировок, содержащихся к историях болезни, в ходе которого они становятся пригодными для получения ответов на вопросы, касающиеся меднко-юрндппескон ответственности. С нашей точки зрения, истории болезни составляются с учетом возможной необходимости изобразить отношения между сторонами, соответствовавшими ожиданиям санкционируемых действий клиницистов и пациентов. Называя тот или иной медицинский документ «контрактом», мы не заявляем, ч го этот документ содержит лишь утверждения о том, что должно было произой ти к нротивоцес тому, что в действительности произошло. Мы также не заявляем, что контрактное прочтение медицинского документа является наиболее распространенным, не говоря уже единственным. К клиническим записям обращаются по разным поводам н с разными запросами. Однако с какой бы нельго ни использовались эти записи, каково бы ни было их назначение, соображения медико-юридической ответственности всегда играют решающую роль в качестве доминирующих структурных [4] интересов, когда возникает необходимость определить процедуры ведения документации и ее желательное содержание. Хотя клинические материалы могут использоваться и в целях, отличных от тех, которые служат интересам контракта, все альтернативные варианты подчинены контрактно!! цели как структурно предпи сываемому приоритету. По причине этой приори тетности использование материалов в других целях неизменно приводит к противоречивым и ненадежным результатам. Однако опять-таки по причине этой приоритетности любая без исключения информация, содержащаяся в медицинском отчете, может трактоваться в рамках контрактной интерпретации. В действительности контрактное использование касается любого элемента истории болезни и оиределяетлкдаешэлемент истории болезни как часть «целостного документа», причем происходит это описанным далее образом. Когда любая история болезни прочитывалась нами как актуарный документ, ее содержание оказывалось столь недоста точным, что оставляло нас в недоумении, почему вообще так рачительно велась настолько «плохая документация». С другой стороны, когда документы, составлявшие историю болезни, рассматривались как несформулированные условия потенциального терапев тического контракта, т. е. как документы, соединенные в истории болезни с очевидным предвидением некоего случая, когда на их основании необходимо будет сформулировать условия терапевтического контракта, когда рачительность, с какой велись истории болезни, при всей неравномерности количества и качества их содержания, будет « иметь смысл». Начнем с того, что при анализе: любой истории болезни бросается в глаза неизменная окказиональность, краткость и туманность содержащихся в ней пометок и информации. В своей окказиональности документы, составляющие историю болезни, очень похожи ка реплики при разговоре с неизвестными слушателями, которые, уже зная, о чем идет речь, способны правильно истолковать намеки говорящего. Пометки, составляющие эти документы, обладают той ярко выраженной особенностью, что их смысл невозможно понять, не зная или не предполагая нечто о типичной биографии н типичных целях использующего эти выражения, о типичных обстоятельствах, при которых делаются такие пометки, о типичной предыстории контактов между пишущими и пациентом или о типичных отношениях реального либо потенциального взаимодействия между пишущими и читаю- щим. Таким образом, содержание истории болезни не столько раскрывает порядок взаимодействия, сколько предполагает изначальное понимание этого порядка для правильного прочтения. Однако понимание этого порядка не подразумевает стремления к теоретической ясности, но соответствует прагматическому интересу к нему. Далее, существует уполномоченное использование документации. Безусловно, полномочиями наделяется лицо, которое знакомится с нею с точки зрения активного медико-юридического участия в ведении данного конкретного клинического случая, и эти полномочия тем меньше, чем меньше это участие. Полномочия имеют отношение к тому факту, что позиция и мера участия этого лица важны в обосновании ожидания того, что оно имеет право на употребление таких выражении, понимает их п использует их правильно. Конкретное понимание и использование будет зависеть от ситуации, в которой окажется это лицо. Уполномоченный читатель знает, что точно так же, как его понимание и использование приурочено к ситуации, в котором он находится, выражения, с которыми он сталкивается, воспринимаются как приуроченные к ситуациям, в которых оказались их авторы. Возможность понимания базируется на едином, практическом и предписанном понимании «автором» и «читателем» общих задач. Окказиональные выражения следует отличать от «объективных» выражении, то есть выражении, значение которых определяется согласно совокупности правил кодирования, которые и теми, кто их использует, п теми, кто их читает, воспринимаются не зависящими от каких-либо характеристик обоих, кроме их более или менее сходного понимания )i мN правил. Документам из истории болезни было свойственно также то, что то, что могло трактоваться как их реальное содержание, в действительности не оставалось и не должно было оставаться неизменным по своему значению при различных случаях их использования. И реально, и по замыслу их значение зависит от обстоятельств. Чтобы понять, о чем в действительности идет речь и документах, требовалась конкретная ссылка па обстоятельства их использования: разумеется, не обстоятельства, исходно сопровождавшие их написание, а наличествующие обстоятельства «читателя» при определении их подобающего использования в настоящих условиях. Очевидно, что под «читателями* документов мы подразумеваем медперсонал. Образцом актуарного документа может служить документ о взносах при оплате в рассрочку. Этот документ характеризует наличествующее состояние отношений между сторонами и их предысторию. Стандартная терминология и стандартный набор грамматических правил управляет не только возможным содержанием, но способом присоединения «записи» о предшествующих операциях. Становится возможным нечто вроде стандартного прочтения, одинаковой трактовки документа разными читателями. Заинтересованны!! читатель не имеет никакого преимущества перед просто проинструктированным читателем. То. что читатель имеет право претендовать па правильное прочтение, т. е. претензия читателя па компетентное прочтение, определяется им н другими людьми без учета столичных особенностей, его операций с данным документом или его личной заинтересованности в прочтении данного документа. Перечислять затруднения исследователя в использовании клинической документации означает вести речь о том, насколько ничтожно малая доля содержания этой документации поддается актуарному прочтению без каких-либо противоречии. Исследователь, пытающийся использовать актуарное прочтение документации, внесет в свой блокнот многочисленные указания на «пробелы*» в данных, «небрежность» и т. п. Однако истории болезни все же поддаются непротиворечивому прочтению клиншшетом. если он точно так же, как историки или юристы используют те же документы, выработает документированную репрезентацию [7у\ содержания взаимодействия клиники и пациент как чего-то упорядоченного и понятного. Различные племен ты истории болезни — это знаки, как осколки, позволяющие составить несчетное количество мозаик, соединенные не для описания отношений между медперсоналом и пациентом, а для создания возможности сотруднику клиники охарактеризовав отношения между пациентом п клиникой как нормальным ход клинических дел, когда и если вопрос нормализации возникает как вопрос практического интереса другого медика. В этом смысле мы говорим о том. что содержание истории болезни имеет контрактное, а не описательное назначение, поскольку контракт не используется для описания отношений и не использует их. Он предназначен для нормирования отношений сторон, под которым подразумевается то, что quid pro quo взаимообмена сторон в отчете об их отношениях организован таким образом, чтобы удовлетворять условиям некого прежнего законного соглашения, эксплицитного или имплицитного. Элементы историй болезни соединяются на случаи необходимое гм тому пли иному сотруднику клиники сконс груировать ход некого потенциального или уже происшедшего взаимодействия между клиникой и пациентом как «клинический случай», а следовательно, случай терапевтического контракта, нередко с целью оправдания хода реального или потенциального взаимодействия между медперсоналом и папистами. Отсюда следует, насколько бы разнообразно ни было содержание историй болезни, оно поддается непротиворечивому прочтению медиком, если точно так же, как юрист «создает судебное дело», это г медик «создает из фрагментов клинический случай» как отчет о легитимной клинической деятельности в ходе вынужденного интерпретирования взаимной релевантности документов. С этой точки зрения история болезни содержит единое свободное поле элементов, с помощью которого контрактный аспект отношений сторон может быть сформулирован в любом случае, когда требуется такая формулировка. Какие документы будут использованы, как они будут использованы и какое значение они примут, зависит от конкретных поводов, invreii, интересов н вопросов, которые конкретный индивид будет исцользовать при их рассмотрении. В отличие от актуарном документации докумен гы, составляющие «папку с личным дело», очень незначительно ограничены в своем настоящем значении процедурами, посредством которых они были соединены в этой папке. В действительности значение документов не связано с реальными процедурами, посредством которых они были соединены, и к этом отношении способы и результаты компетентного прочтения этих документов отличается от способов и результатов компетентного актуарного прочтении. Нели у какого-нибудь медика возникают *кссм>е основания» обратиться к папке с историей болезни, его цели и намерения в этот момент определяют некоторую часть ее содержания как составных элементов сформулированного отчета. Если в ходе ознакомления с этой историей болезни его цели и намерения изменяются, ничего плохого не происходит, поскольку совокупность составляющих ее документов не укомплектована, пока читатель не решит, что ему этого достаточно. Основания для остановки не формулируются заранее как условия, которым должен удовлетворять некий ответ на его вопросы. Можно сказать, что возможное использование содержимого истории болезни следует за возникающими и изменяющимися целями его использования «пользователем», а не наоборот. Приступая к составлению контракта, пользователь не в состоянии сказать, какие документы ему необходимы, не говоря уже о том, на получении каких он будет настаивать, Для реализации своих намерений ему необходим метод фиксирования!! извлечения информации, а полной мере предусматривающий развивающийся характер его знаний о практических обстоятельствах, справиться с которыми призвано помочь содержимое панки с историей болезни. Кроме того, желательно, чтобы это содержание могло принимать любое значение, какое ему может придать читатель, при «комбинаторном» сопоставлении различных документов п при поиске альтернативных интерпретаций в соответствии с возникающими и изменяющимися намерениями читателя в реальной ситуации их прочтения. Таким образом, именно реально событие в условиях возможного использования документа определяет его значимость. Поэтому список документов, составляющих папку с историей болезни, не ограничен и может быть бесконечно длинным. Вопросы частичного совпадения и дублирования не важны. Они не только не возникают; вопросы частичного совпадения не могут получить ответ, пока «пользователь» не будет более пли менее четко представлять, что он ищет и, возможно, зачем. В любом случае вопросы частичного совладения н пропусков не могут быть решены, пока пользователь реально не изучит то. с чем он столкнулся. Разъяснений требуют еще некоторые особенности «дублирования» и «пропусков» в описанных двух системах отчетности. В актуарном отчете информация может дублироваться ради целесообразности. Однако выписка о наличном состоянии банковского счета не добавляет никакой информации к тому, что можно заключить из прежнего состояния счета и последующих вкладов н снятий со счета. Если они не согласуются, это служит неопровержимым доказательством наличия пропуска. Актуарная запись регулируется приншшом релевантности, с помощью которого читатель способен мгновенно оценить се полноту и адекватность, Клинический отчет этим свойством не обладает. Каждая последующая запись может сопоставляться с предшествующей таким образом, что то, что было известно тогда, теперь изменяет своп вид. Составные элементы истории болезни могут непрерывно соперничать друге другом, претендуя на важную роль. Еще неизвестно, является ли повтором то, что сказано дважды, или второе имеет значение подтверждения первого. То же касается и пропусков. В действительноетн и совпадения и пропуски могут рассматриваться только в контексте некой избранной схемы интерпретации. Крайне важно то, что компетентный читатель осознает, что не только составляющие элементы истории болезни состоят в отношениях взаимной квалификации и взаимного определения, по п элементы, в нее не входящие. Эти неупоминаемыс элементы становя] ся очевидными в свете неких известных эпизодов, однако затем, в свою очередь, эти известные эпизоды также интерпретируются в свете того, ч то, как сеть основания считать, происходило во время не фиксируемого в отчете развертывания рассматриваемого случая. Схема для интерпретации документов может быть взята откуда угодно. Она может изменяться с прочтением любого конкретного пункта, с намерениями исследователя в объединении документов в историю болезни, «в свете сложившихся обстоятельств», а также с требованиями ситуации. Выяснение, определение и утверждение отношения смысла любого документа к «упорядочивающей схеме» остается целиком прерогативой читателя, исходящего из своего представления об их соответствии в каждом конкретном случае, после этого случая, в свете своих целей, в свете своих изменяющихся целен, в свете того, что он начинает обнаруживать, и т. д. Значение документов изменяется как функция от попыток соединить их в единый оч чет о неком клиническом случае. Вместо того чтобы предугадывать содержание того или иного документа, мы изучаем панку с историей болезни и из нее составляем, буквально обнаруживаем в ней, что это был за документ. Затем читателю определять, есть или нет непрерывность, логичность и согласованность между смыслом документов. Читатель ни в коей мере не ограничен необходимостью заранее обосновывать или заранее знать, что что означает в истории болезни или что чем он будет считать [6]. Чтобы непротиворечиво прочесть историю болезни, медик должен ожидать от себя и других медиков, а также того, что другие медики ожидают от него осведомленности и использования знаний: 1) о конкретных лицах, о которых идет речь в документации; 2) о лицах, причастных к составлению этой документации; 3) о реальной организации клиники и процедурах, действующих на момент обращения к документации; 4) о совместной с другими лицами истории — пациентами и сотрудниками клиники; 5) а также о клинических процедурах, включая процедуры для прочтения документации, поскольку и эти процедуры вовлечены сотрудники клиники л пациент. В актуальных целях он использует эти знания для вычленения и составления из истории болезни документированной репрезентации отношений сторон [7]. Клиника, в которой мы проводили исследование, связана с университетским медицинским центром. Поскольку исследование является признанным направлением деятельности клиники, актуарная документация играет важную роль в ее повседневных делах, Однако контрактное значение историй болезни соперничает с их актуарным значением, что связано с насущной практической необходимостью поддержания жизнеспособных отношений с университетом, с другими медицинскими организациями, с органами государственного управления, с судами и широкой общественностью в целом, посредством демонстрирования того, что деятельность клиники прежде всего соот- ветствует деятельности легитимного психиатрического лечебного учреждения. Заинтересованным сторонам, включая пациентов и исследователей, нетрудно расставить приоритеты, выбирая между этими двумя позициями. Во всем, начиная с соображений сравнительной экономики и кончая задачами рекламирования и обоснования деятельности, клиники должны удовлетворять условиям для ведения контрактной документации. Другие интересы необходимо являются не столь существенными и должны подчиняться первым. На все это можно ответить, что мы придаем слишком большое значение этой теме; что в конечном счете клиническая документация прислана обслужнтпгь интересы медицинской и психиатрической службы, а не псследован'льскпе интересы. Мы полностью с этим согласны. Это именно тс, о чем мы говорим, хотя говорим это, пытаясь увязать состояние документации с организационной значимостью приоритетности медицинской и психиатрической деятельности перед исследовательскими задачами. Проводя исследование в психиатрической клинике, исследователь неизбежно обнаружит особые механизмы, с помощью которых его исследовательская деятельность структурно о гделяется от деятельности и подчиняе тся деятельности, посредством которой гарантируется качество и жизнеспособность клиники как учреждения сферы услуг. Это не означает, что медики не проводят исследование со всей серьезностью и последовательностью.