<<
>>

"ВЫГОДЫ" БОЛЕЗНИ ИЛИ МОТИВАЦИОННЫЙ АСПЕКТ ВКБ (ОТКУДА НАЧИНАЕТСЯ ПСИХОСОМАТИКА)

Изучая интеллектуальную часть ВКБ, мы говорили о специфических реакциях личности на болезнь. Но это один пласт, или верхний срез с того, что называется соединением личности с болезнью.
Сам термин "реакция" говорит о том, что некий стимул, в данном случае абстрактная болезнь, преломляясь в верхних слоях психического эфира индивида, на выходе выдает один из тринадцати специфических ответов (по ЛОБИ ). Если подвергать эти неправильные ответы психологической коррекции, то можно установить некое равновесие между болезнью (стимулом) и правильным ее пониманием и к ней отношением (гармоничное ВКБ). Что это даст? Это будет способствовать быстрому и эффективному биологическому лечению лекарственному, оперативному или физиотерапевтическому. Это традиционный медицинский подход, который своей понятностью отличается от какого-либо иного подхода.

Некоторых людей такой подход не устраивал. Эти люди испокон веку были странные и искали не в тех местах , где обретали истину другие. Они задавались вопросом: почему одни болеют язвой желудка, а другие страдают от почечуя, почему одни в своей жизни ни разу не ударились головой, а другие это делают с завидной регулярностью? По-другому, этот вопрос мог бы звучать так: "Почему стимул (абстрактная болезнь) вообще нашел конкретную личность и был ею ассимилирован так, что на выходе человечество имеет бесчисленное множество конкретных болезней?" Это и есть мотивационный подход. Он составляет мотивационную часть ВКБ: какая мотивация, потребность или желание лежит в основе того или иного заболевания, для чего личности понадобилось реализовать внешний или внутренний стимул в болезнь.

Что даст установление мотивации, мотивационной структуры ВКБ? При установлении, а затем и коррекции мотивационной картины болезни , происходит некое изменение в психической сфере человека, направленное на устранение соматического симптома и, что особенно важно, на создание препятствия (или нивелировки условий) для новой реализации личностью подобных стимулов в болезнь.

Причем, это изменение достигается не биологической терапией, а психотерапией. Чем отличаются они друг от друга? По Берну - "Психотерапия похожа на хирургию: прежде чем осуществить решающую операцию, пациента необходимо тщательно подготовить. Разница заключается в том, что в психотерапии подготовка может занять гораздо больше времени, чем операция"(1994). И естественно, в отличие от традиционного, этот подход непонятен большинству, занятому разработкой линий "препарат-синдром-мишень" в соматике и "стимул-реакция" в психологии. Тем, кто не сталкивался с мотивационными закономерностями, многое приходится брать на веру, как брать на веру, порой, сам доказательный аппарат: "А поди ж его, Фрейд! У нас секса нет!"

Чтобы пояснить эти тезисы, приведем пример соотношений интеллектуальной и мотивационной частей ВКБ.

Паранойяльное отношение к болезни может развиться у личности и после отравления грибами, приготовленными тещей, и после точного попадания молнии.

Скорригировав паранойю, мы не заставим пациента больше не есть тещиных грибов, скорее, наоборот, ведь психолог будет убеждать его на интеллектуальном уровне, что он и теща тут не виноваты и все произошло случайно (у собрала теща случайно поганку, ну отварила ее, тоже случайно, ну и накормила тебя, бедолагу, тоже конечно случайно, ну и сама не стала есть этот суп случайно также...). Занимаясь же мотивационной ВКБ, психотерапевт будет выяснять, почему личность этого человека позволила его телу, руке в данном случае, поднести ко рту этот суп, принять его и отравиться, и почему теща (если она не хладнокровная убийца) трижды не заметила поганку (когда собирала, чистила и варила). Мотивации к подобному поведению могут быть самыми разнообразными, более часто встречающиеся у зятя: "Выколю себе глаз, пусть у тещи будет зять кривой!", у тещи: "Никому не отдам мою маленькую сорокалетнюю девочку!" Соответствующими будут и психотерапевтические вмешательства и рекомендации: например, создать ситуацию, чтобы первому не провоцировать, а второй не чувствовать себя провоцируемой проще говоря, разъехаться и как можно быстрее.

Здесь мы видим, как две четкие и ясные психокоррекционные стратегии, честно и профессионально выполняемые на разных уровнях (интеллектуальном и мотивационном), могут привести к противоположным результатам.

И это тоже будет реальность.

Какие же различают наиболее частые мотивации к заболеванию? Остановимся на них.

1. Болезнь как выигрыш

Самая частая мотивация. Идет из детства, когда родители обращают внимание на ребенка только в случае его заболевания. Выигрышем может быть не только внимание, забота и любовь родителей, но и избегание ответственности, уход от принятия решения: молодой человек ломает ногу, "спеша" на свидание к уже нелюбимой им девушке. Многие, наверно, вспомнят, с какой радостью в детстве они воспринимали повышение температуры тела, избавляющей от скучного похода в школу.

Если возвратиться к случаю пациента, который избегал работы, то, на первый взгляд, его выигрыш и состоял в возможности не работать и "сидеть на шее" у родителей. Однако выражение "сидеть на шее" имело для пациента свой особый смысл. Как считал пациент, его заболевание началось в шестилетнем возрасте после агрессии отца: отец хотел научить его плавать "по Есенину" и бросил мальчика в воду. Мальчик пережил сильный испуг, едва не утонул и спасся только зацепившись и усевшись на отцовскую шею. Поэтому выигрыш в болезни, как расценил его врач, состоял у пациента в получении им поистине монаршего контроля над родителями. Выигрышей великое множество. Есть среди них изощренные, есть и наивные; и те и другие порой так и остаются незамеченными врачами. Но есть выигрыши, заметить которые считает гражданским долгом для себя любой врач. Не заметивший, объявляется профаном или сообщником. Эта та категория выигрышей, которые так или иначе связаны с деньгами или с получением каких-либо других материальных преимуществ. Некоторые называют такое отношение к болезни рентным. Цели здесь ясны- получение страховки, или группы инвалидности, или материальных благ, квартиры (Что еще ему оставалось делать? И он заболел туберкулезом!), каких-нибудь единовременных выплат и пр. К этой же группе можно отнести и болезни, счастливо ниспосланные богом и позволяющие избежать призыва в армию или заключения под стражу, а также болезни, возникающие с целью получения свободного времени, которое также можно использовать для зарабатывания денег.

Стратегии, которые избирают люди, хорошо известны общественности.

Это, во- первых, реальное заболевание - о них мы говорили чуть выше, - действительно приключившееся, во-вторых, симуляция (имитация заболевания), в-третьих, аггравация (преувеличение тяжести течения и длительности заболевания), в-четвертых, диссимуляция (приуменьшение тяжести заболевания, например, при попытке получить водительские права и др.).

Мы не будем в нашем описании повторять известное про эти стратегии, лишь позволим себе напомнить: а что, собственно, мы обсуждаем? Да, обсуждаем мотивацию выигрыша. И получается, что реальный выигрыш при реальном заболевании мы не считаем полученным недозволенными стратегиями. Тогда как выигрыш, полученный в результате симуляции, считаем недозволенным. Вот если бы ты правда заболел, тогда да, говорим мы, подталкивая человека к реальному заболеванию. Между тем человек, готовый засунуть себе в прямую кишку пшено в тряпице с веревочкой наружу, которое набухая, симулирует естественное выпадение прямой кишки, этот человек не нуждается ли в психологической и хирургической (кишка-то выпала) помощи? Или если болезнь, талантливо разыгранная лишь в воображении пациента, нашедшая неправедными путями себе дорогу в его психику и заразившая ее (болезнь заразная штука), кто поручится, что скоро эта мысленная болезнь не обернется реальностью и медицинская сестра не закричит: "Доктор, симулянт скончался!" Автор знал человека, помещенного в психиатрическую больницу с целью скрыть от начальства алкогольный эпизод, и так и не выписавшегося из нее, превратившегося в истинного пациента с алкогольной энцефалопатией и болезнью Корсакова.

Конечный и Боухал (1983) говорят, что "в медицинском заключении более целесообразно слово "симуляция" заменить формулировкой "сознательная продукция симптомов" или "попытка сознательного изображения болезни". И здесь симуляция как сознательная мотивация выигрыша противопоставляется бессознательной, более результативной в смысле заболеваемости , мотивировке. Действительно, человек несет тяжелую ответственность за дар осознавать и не несет ответственности за бессознательное.

Может быть поэтому многим так "хочется" сойти с ума или дать волю инстинктам ("Увезите меня в Гималаи...").

2. Болезнь как наказание и самонаказание

Человек в прошлом сделал что-то не так, оскорбил или унизил ближнего, а зачастую сделал какое-то мнимое прегрешение. Теперь болезнью он расплачивается за это, а некоторые особо мазохистические натуры с "упоением" принимают "наказание божие". Нетрудно заметить, что этот тип мотивации к болезни приветствуется церковью, вспомните толстовского отца Сергия, отрубившего себе мизинец (слава Богу, что только мизинец) в наказание за примыслившийся грех.

Ниже мы приведем выписку из истории болезни, опубликованной известным детским психиатром Груней Ефимовной Сухаревой (1957).

Мальчик 14 лет, происходит из здоровой семьи, развивался правильно, рос здоровым, спокойным, послушным ребенком. С 12-и летнего возраста мальчик стал грубым, раздражительным, жаловался на головные боли, на неспособность сосредоточиться. Резко снизилась успеваемость в школе. Изменение состояния ребенка совпало с уходом отца из семьи. Мальчик тяжело переживал разлуку с отцом и часто говорил матери, что не хочет жить без отца, что нужно, чтобы отец и мать жили вместе. Из объективного анамнеза установлено, что в течение последних трех месяцев до поступления в клинику, у мальчика умерли обе бабушки, в смерти которых он в какой-то мере был виноват. Одну бабушку он нечаянно толкнул, она упала и сломала ногу, была увезена в больницу, где вскоре умерла. Другая бабушка умерла от несчастного случая. Мальчик не послушался бабушки, отказался пойти за покупками. Она пошла сама, попала под машину и умерла. После смерти бабушки мальчик стал более подавленным, тревожным, еще более снизилась его успеваемость в школе, почему и направлен в клинику. При поступлении стонет, вздыхает: "Не могу дышать, все время спать хочется"; высказывает идеи отношения: "все люди на него смотрят и смеются над ним, обвиняют его в смерти бабушки". В беседе с врачом жалуется на подавленное настроение, просит о помощи.

За время наблюдения в больнице временами возникали состояния тревоги, страха с бредовой настроенностью. Жаловался, что все к нему плохо относятся. Изменения настроения часто были связаны с разговорами о семейной ситуации, иногда плакал: "Я боюсь, что меня будут обвинять в смерти бабушки, хотя я и не виноват". После двухмесячного пребывания в клинике стал спокойнее, включился в занятия. Был выписан из больницы в состоянии значительного улучшения. Однако, через год вновь поступил. Стал замкнутым, подозрительным, высказывал идеи отношения и воздействия, отмечались слуховые галлюцинации. Поведение нелепое, мышление расстроено, резонерство. На этот раз было ясно, что речь идет о шизофрении.

Этот случай иллюстрирует мотивацию самонаказания. Мальчик винит себя в случайных смертях обеих бабушек, к которым он был случайно причастен в течение трех месяцев, случайно совпавших с уходом горячо любимого отца из дома. Как и в случае с тещиными грибами, чуть только чаще встречается слово "случайно", и неслучайность происшедшего становится очевидной. Мальчику было за что переживать и винить себя, заболевание стало для него наказанием и способом ухода от ужасно мрачной действительности. Такой взгляд на шизофрению имеет место.

Два следующих мотива недостаточно четки, их можно воспринимать в качестве мотивов условно; они проявляются уже после заболевания и во многом являются его следствием. С этих позиций они близки интеллектуальной части ВКБ; однако здесь можно увидеть и мотивационный корень "ожидания" болезни, в первом случае для борьбы с ней, во втором для переживания чувства беспомощности и регрессии к периоду детства.

3. Болезнь как угроза и вызов

И.Харди (1988) пишет:"...болезнь не может быть понята лишь на основе оценки поведения человека, его впечатлений и переживаний в настоящее время. И в настоящем живут и продолжают оказывать воздействие прошлый опыт и впечатления". Мотив угрозы и вызова со стороны болезни ведут к тактике открытой борьбы с болезнью. Возможные последствия болезни гипертрофируются, сравниваются с прежним негативным опытом о подобном страдании у кого-нибудь из близких или знакомых. Такой страх и жизнь "под угрозой" ("Он поставил меня под угрозу", - говорит один из наших пациентов) характерен для людей, в семьях которых отмечаются тяжелые наследственные болезни. Страх и ощущение их скорого "прихода" иногда воплощаются по механизму истерической мимикрии во вполне реальное, но не наследственное страдание. "У меня это наследственное, - говорит больная, - точно такие же приступы были у жены моего покойного брата."

Тактика борьбы с болезнью обычно приветствуется. Приводятся поучительные примеры летчика Маресьева, циркового силача Дикуля. Но в некоторых случаях (см. выше о Франкле), борьба усугубляет болезнь и не дает личности дистанцироваться от болезни и соответствующим образом переориентироваться. Психотерапевты нейро-лингвистического направления (НЛП) заметили, что, люди развитые больше по кинестетическому, двигательному типу, при потере возможности двигаться в результате спинальной травмы или инсульта, испытывают парализующую угрозу их существованию и нуждаются в переориентировании на максимальное получение информации, например от визуального анализатора. При этом нормализуется их жизнь и общее состояние.

4. Болезнь как утрата

Переживания утраты "не всегда ясны, могут носить косвенный символический характер. Снижение умственных , сексуальных способностей, ограниченность физических возможностей...может сопровождаться утратой прежнего самоощущения. В результате возникает подавленность настроения, депрессия." (И.Харди, 1988)

Цель переживания утраты - переживание беспомощности и регрессии в детский возраст, когда не нужно было думать как менять ситуацию, ибо эти решения принимал кто-то другой. Явления деперсонализации ("утрата прежнего самоощущения") сходны с фантомными явлениями (существование психического образа утраченного органа) своей инфантильной надеждой, что в один миг все изменится само собой.

Квасенко А. В., Зубарев Ю. Г. Психология больного. Л., Медицина, 1980. -184 с. (47-74)

Квасенко А. В., Зубарев Ю. Г. Типы соматонозогнозии

Выше было показано, что в структуре соматонозогнозии на одном полюсе преобладают преморбидно-личностные особенности, а на другом более рельефно выступает характер соматического заболевания. О типах отношений больных к своим заболеваниям судят по их переживаниям, реакциям, высказываниям, действиям, поведению, которые в своей совокупности отражают уровень осознанности болезни.

Но соматонозогнозии не только субъективно отражают объективные патологические процессы. Будучи психологической стороной соматического заболевания, возникая в результате соматопсихических переключений [Аствацатуров М. И., 1934], они одновременно влияют на клиническую картину, течение и даже исход заболевания.

Мы полагаем, что анализ сущности соматонозогнозии, их типов возможен только с позиции ленинской теории отражения, с понимания познания как субъективного отражения объективных, реальных явлений и процессов. «...Ощущение есть действительно непосредственная связь сознания с внешним миром, есть превращение энергии внешнего раздражения в факт сознания» (В. И. Ленин. Поли. собр. соч., изд 5-е, т. 18, с. 46). Чрезвычайно важным является также положение В. И. Ленина о том, что «...ощущение, восприятие, представление и вообще сознание человека принимается за образ объективной реальности» (Поли, собр. соч., изд 5-е, т. 18, с. 282-283).

В. И. Ленин учил: «Истина есть процесс. От субъективной идеи человек идет к объективной истине через «практику» (и технику)» (Поли. собр. соч., изд. 5-е т. 29, с. 183).

Исходя из этих ленинских положений, отдельные авторы считают возможным подразделять психическую форму отражательной деятельности на: а) отражение внешних объектов, б) отражение внутренних состояний организма и в) отражение собственных субъективных явлений [Дубровский Д. И., 1971]. Отражения внутренних состояний организма, по мнению этого автора, представляют собой необразные отображения (в отличие от психического отражения внешних объектов) - «темные» ощущения, болевые ощущения, всевозможные чувственно-эмоциональные отображения изменений в организме. Многие субъективные переживания такого рода отражают объективные соматические изменения в генерализованной форме, в которой «сняты» локальные характеристики. Отражение внутреннего состояния организма в сознании человека Д. И. Дубровский предлагает называть чувственными знаками, поскольку в них воспроизводится не объект в его собственных формах, а лишь содержится специализированное указание на него. Но интерпретация отображения внутреннего состояния организма как отражение при помощи чувственных знаков еще не означает тождества между ними. Так же, как между отражаемым объектом и образом впечатления от него никогда не бывает тождества, так и между отраженным в сознании больного представлением о болезни и объективном характере ее никогда не возникает полного соответствия [Лакосина Н. Д., Ушаков Г. К., 1976]. Поэтому при рассмотрении типов соматонозогнозии следует выяснить, каково соответствие между отражением и отражаемым, т. е. определить степень их адекватности.

По современным воззрениям под адекватностью отражения понимается относительно верное, точное и полное воспроизведение одной системы (отражаемой) средствами другой (отражающей). Следовательно, наиболее общими признаками адекватности являются: соответствие, но не совпадение отражения с оригиналом, объективный и относительный характер соответствия между отражением и оригиналом [Василев С., 1973]. Но, как отмечает Н. Г. Пехтерев (1965), адекватное сходство следует отличать от адекватного соответствия. Если адекватность как соответствие свойственна почти всем видам отражения, то адекватность как сходство свойственна высшей форме отражения - идеальному образу. Сходство, являясь специфическим понятием, характеризует верность воспроизведения особенностей оригинала в мысли, в идеальной модели, когда эта модель сопоставляется, сравнивается, соотносится с оригиналом [Украинский Б. С., 1969]. Адекватность есть диалектическое противоречивое единство абсолютного и относительного в отражении, противоречивое единство соответствиями одновременно несовпадения с оригиналом [Василев С., 1973].

Таким образом, основой соматонозогнозии является адекватность субъективного отражения патологических нарушений в человеческом организме. Болезненные ощущения в сознании больного, по мнению Д. И. Дубровского (1971), проецируются в виде необразного отражения. Однако степень адекватности содержания субъективного переживания, вызванного соматической патологией, в большинстве случаев может определяться лишь по вероятностному принципу, подтверждающему относительность адекватности, но не исключающему возможности ее абсолютности.

Полагают, что адекватной реакцией личности, возникшей в результате болезни, является признание факта болезни, принятие к сведению заключения врача и сотрудничество с ним больного [Hardi, 1973].

Формирование типов соматонозогнозий является производным взаимодействия не только личности и болезни, но и ситуации, в которой оказывается больной. Некоторые авторы полагают, что адекватные ситуационные реакции у соматических больных чаще оказываются результатами влияния на личность «малых психогений» - собственно болезни, не представляющие непосредственной угрозы для жизни, традиционные, например, для позднего возраста [Сергеев И. И., 1975] С. С. Корсаков считал более правильным относить тревожные мысли о характере заболевания, тяжести и перспективах его развития к разряду психологически понятных, преходящих реакций психически здоровых людей на возникновение тех или иных соматических заболеваний.

Определение врачом адекватности субъективной оценки больным своего соматического страдания требует отграничения личностных реакций психологических от патологических. Первые должны рассматриваться как адекватные ситуационные реакции даже в случаях, когда прослеживаются пессимистические переживания с некоторой тревожностью, раздражительностью, суетливостью. Представления, иногда напоминающие доминирующие идеи, будучи особенно насыщены психологическим содержанием, также относятся к адекватным реакциям [Сергеев И. И., 1974]. Являясь специфическим признаком любого соматического заболевания, адекватность субъективного отражения болезни обладает весьма широким диапазоном. В одних случаях, как уже отмечалось, больные признают наличие болезни, в других ее отрицают, в третьих извращенно оценивают. Оценки ими тяжести состояния могут быть: повышенными, пониженными, средними [Зайцев В. П., 1975]. Отношение к болезни бывает рационалистическим, оптимистическим, пессимистическим [Kondas, 1977]. Следовательно, диапазон адекватного реагирования довольно широк. В некоторых случаях оно приближается к патологическим формам реагирования, т. е. к субнорме.

Различные формы личностного реагирования на болезнь зависят от степени заинтересованности рассмотренных выше этапов соматонозогнозий и вариантов их сочетания. Исходя из этого представляется обоснованным подразделение соматонозогнозий на следующие типы: нормосоматонозогнозии, гиперсоматойозогнозии, гипосоматонозогнозии, диссоматонозогнозии.

Нормосоматонозогнозии - это такой тип личностного реагирования на соматическое страдание, при котором больные правильно оценивают свое состояние и перспективу, их оценка совпадает с трактовкой врачей. Отношение к болезни адекватное. Больной позитивно относится к лечебно-диагностическим и реабилитационным воздействиям. Он проявляет активность в борьбе с болезнью, стремясь найти наиболее оптимальный выход из сложившейся ситуации, преодолеть ее или приспособиться к ней.

Одни больные с этим типом реагирования отличаются заостренностью различных компонентов сексологического и оценочного этапов, а также стеничностью, активностью в отношении обследования, лечения, реабилитации, мобилизуя все внутренние ресурсы для борьбы с болезнью. Готовность больного к преодолению болезненных явлений, последствий болезни оказывает благоприятное влияние на эффективность лечебно-реабилитационных усилий [Чеботарев Э. П., 1970].

Для другой группы больных свойственны снижение активности, неспособность к преодолению отрицательных переживаний при сохранении правильной, адекватной оценки характера заболевания и его последствий. «Концепция» своей болезни у них несколько аморфна, расплывчата, больной выступает в роли как бы пассивно-созерцательного наблюдателя. Это, вероятно, можно объяснить преобладанием оценочного этапа над сексологическим (для этих больных более характерна рассудочность, а не эмотивность).

Больные с нормосоматонозогнозией до болезни обычно сильные, уравновешенные, гармоничные личности.

В качестве иллюстрации приведем одно из наших наблюдений.

Больной К., 44 лет, проводник пассажирского поезда, в хирургическом отделении находился на лечении по поводу острого аппендицита с 12 мая по 1 июня 1974 г.

По характеру спокоен, стеснителен, в меру общителен, к состоянию своего здоровья всегда относился внимательно, но без излишних опасений, «верил врачам», излишне чувствителен к болевым ощущениям.

Заболел остро 11 мая 1974 г., через 18 ч доставлен в больницу, где через 1 ч произведена аппендэктомия под местной анестезией, операцию перенес удовлетворительно, послеоперационное течение без осложнений.

На операцию согласие дал без длительных раздумий, хотя и испытывал волнение. Сомнения о возможности неблагоприятного исхода стремился подавить. По окончании операции испытывал некоторое облегчение, все тягостные болевые ощущения остались позади. После прекращения анестезии болевые ощущения стали мучительными, возникли опасения, что операция проведена неудачно. По мере исчезновения болевых ощущений, явлений общей слабости обретал уверенность в благоприятном исходе заболевания.

Выписан в удовлетворительном состоянии.

Личностная реакция у этого больного на операцию вполне соответствовала интенсивности болевых ощущений, поэтому ее можно отнести к нормосоматоно-зогнозии. Такой тип реагирования не является однозначным, в лечебной практике встречаются больные с правильной реакцией, но имеющей различные оттенки. Последние могут быть обусловлены особыми обстбятельствами жизни больного. Подтверждением этого служит следующее наблюдение.

Больная Ф., 24 лет, лаборантка, находилась на лечении в туберкулезном отделении с 20 февраля по 26 мая 1976 г. Диагноз: очаговый туберкулез легких в фазе инфильтрации. По характеру сдержанная, в меру общительная, стеснительная, робкая, чувствительная к жизненным трудностям, чрезмерно внимательная к состоянию своего здоровья. При неудачах, затруднениях в жизни легко теряется, но всегда быстро находит наиболее оптимальный выход из сложившейся ситуации. Заболевание обнаружено неожиданно для больной при очередной диспансеризации, в связи с чем вскоре была госпитализирована в специализированное отделение. Внезапность «заразного» заболевания особенно беспокоила больную. Ее преследовали опасения, страх остаться одной в связи с возможным уходом мужа. Тревогу усиливало наличие 3-месячной беременности и опасение за судьбу ребенка.

В состоянии больной отмечались явления туберкулезной интоксикации, астенизации и тревоги.

В процессе лечения наступило значительное соматическое улучшение, а вслед за ним и сглаживание остроты переживаний. Стала спокойной.

Выписана в удовлетворительном состоянии.

Степень опасений больной за свое здоровье, жизнь ребенка и будущее семьи не выходила за пределы нормосоматонозогнозического типа реагирования.

Гиперсоматонозогнозия - это такой тип личностной реакции на соматическое страдание, при котором больные склонны переоценивать значимость как отдельных симптомов, так и болезни в целом, ее последствий, что не соответствует объективной опасности заболевания. Такая гиперактуализация, аффективная окрашенность болезненных явлений приводит к концентрации внимания и усилий больного, направленных на выздоровление. Переоценка значимости болезни может находить свое выражение в представлениях о витальной угрозе, опасности ограничения (утраты) возможности профессионально-трудовой и общественной деятельности, а также в гипертрофированной оценке этических, эстетических и интимных компонентов последствий болезни.

Отмечается полиморфизм гиперсоматонозогнози-ческих явлений. В одних случаях типичны: элементы тревоги, паники, сниженности настроения, прикованность мыслей и внимания к болезни. Переоценивая тяжесть состояния, больные, однако, не считают его безнадежным, проявляют большую активность в плане обследования и лечения, стремясь внести коррективы в назначения врача и в то же время не всегда пунктуальны в их выполнении. Они мечутся в поисках более «квалифицированного», по их мнению, врача, в приобретении новейших лекарственных средств (не всегда, однако, имеющих для них достаточно обоснованные показания). Много читают специальной медицинской литературы. В других случаях больным с гиперсомато-нозогнозией свойственны, сниженность настроения, но без налета тревожности, апатичность, монотонность. Все мысли и внимание прикованы к болезни, свой прогноз они оценивают пессимистически. Утверждая бесцельность лечебно-диагностических процедур, больные в то же время неукоснительно выполняют все предписания врача, скрупулезно принимают медикаменты. Они ловят каждое его слово, беспрерывно сопоставляя высказывания медицинского персонала с субъективными ощущениями.

Важным критерием отграничения гиперсоматрнозогнозий от патологических форм личностного реагирования.

Приведенный пример иллюстрирует гиперсомато-нозогнозический тип личностной реакции.

Гипосоматонозогнозия - это такой тип личностного реагирования на соматическое заболевание, при котором выявляется недооценка больным тяжести и серьезности болезни в целом и ее отдельных признаков (а также последствий), находящаяся в противоречии с объективными данными. Эта недооценка приобретает весьма полиморфный характер как в плане представления является доступность больных коррекции измененных сексологических и оценочных этапов и отношения к болезни.

Больным с гиперсоматонозогнозией чаще всего свойственны определенные особенности преморбида, которые можно наблюдать у акцентуированных личностей. Это тормозимые личности с преобладанием тревожно-мнительных черт или же лица, выявляющие черты ригидности, торпидности, с наклонностью к застреванию на переживаниях, в частности, касающихся соматического здоровья.

О существовании такого типа реагирования свидетельствует следующее наше наблюдение.

Больной Б., 48 лет, техник-строитель, находился на лечении в терапевтическом отделении с 12 февраля по 25 марта 1974 г. с диагнозом: язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии. Атеросклероз аорты и коронарных сосудов.

Себя считает энергичным, настойчивым, хотя и возбудимым, но уживчивым. К состоянию своего здоровья относится всегда внимательно, подчас с мнительностью.

В 1972 г. умер сосед по квартире после операции по поводу рака желудка. Вскоре после этого больной обратился, к врачу с жалобами на боль в эпигастральной области, раздражительность, утомляемость, тревожный сон. С 11 января по 17 февраля 1973 г. лечился стационарно с диагнозом хронический гипоацидный гастрит. Выписан со значительным улучшением Но спустя 6 мес начал предъявлять прежние жалобы.

При повторной госпитализации в результате дополнительных исследований была обнаружена язвенная болезнь желудка («ниша»). У больного нарастали тревожность, раздражительность, быстрая истощаемость, все его внимание фиксировалось вокруг возможных последствий, особенно беспокоила мысль о раке желудка. Разубеждения в несостоятельности опасений достигали положительного эффекта, но на непродолжительное время.

В процессе лечения болезненные ощущения, явления астениза-ции стали уменьшаться, постепенно нормализовалась и оценка своего состояния. На будущее начал строить реальные планы.

Выписан в удовлетворительном состоянии с полной компенсацией болезненных явлений, правильной их оценкой.

Для одной части больных с гипосоматонозогнозией характерно снижение активности, внешнее отсутствие интереса к обследованию и лечению. Больные склонны благоприятно оценивать перспективу, переоценивать свои возможности, преуменьшать опасности. При более глубоком анализе, однако, обнаруживается, что они правильно оценивают свое состояние здоровья, проявляют осведомленность о возможных неблагоприятных прследствиях заболевания. Соблюдают режим, выполняют предписания врача, хотя подчас и полагают, что лечение можно было бы активизировать, проводить более быстрыми темпами. При длительном течении, заболевания больные как бы свыкаются с болезнью, перестают обращать на нее внимание, нерегулярно лечатся. Они благодушны, суждения их поверхностны. Другая часть больных с гипосоматонозогнозией отличается нежеланием обращаться к врачу, отрицательным отношением к лечению. Отбрасывая мрачные мысли, больные как бы стремятся закрыть глаза на изменения, вызванные болезнью. Пациенты не желают смириться с новым положением, теми ограничениями, какие накладывает болезнь. В этом проявляется их своеобразная защитная психологическая реакция. Она наблюдается преимущественно у стеничных, целенаправленных, акцентуированных личностей, стоящих ближе к ригидному типу, с элементами «гиперсоциальности».

Приведем пример.

Больной Л , 68 лет, пенсионер, токарь по специальности. В глазном отделении находился с 3 января по 27 января 1971 г. с диагнозом: глаукома левого глаза. Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз. Себя считает спокойным, добродушным, с устойчивым настроением, к своему здоровью всегда относился беспечно. За всю свою жизнь дважды обращался к врачам: сыпной тиф в 19-летнем возрасте и инфаркт миокарда в 62 года.

Настоящее обращение к врачам связано с ощущением неловкости, периодическим потемнением в глазах, ухудшением зрения. 'Данное заболевание расценивает как легкое, не грозящее серьезными последствиями не только для жизни, но и для здоровья. При разъяснении врачами всей серьезности заболевания и необходимости продолжительного и систематического лечения вначале соглашается с их доводами и лечебные назначения выполняет регулярно. Однако через несколько дней вновь начинает считать заболевание легким и несерьезным, ввиду этого лечебные процедуры пропускает, считая их необязательными и даже ненужными.

В общем рисунке « поведения и высказываний прослеживается добродушный фон настроения, с оттенком благодушия, элементы поверхностности в суждениях, отсутствие в них глубины.

Выписан в состоянии компенсации без сужения полей зрения.

В этом случае просматривается недооценка тяжести заболевания и возможных его последствий, связанная с особенностями преморбида и, видимо, возрастными изменениями.

Циссоматонозогнозия - это такой тип личностной реакции на соматическое заболевание, когда больны отрицают наличие болезни и ее симптомов с целью диссимуляции или под влиянием страха перед ее последствиями. Хотя диссоматонозогнозии и приближаются к гипосоматонозогнозиям, они, однако, имеют качественные различия. В первом случае речь идет о полном непризнании болезни, во втором - ее недооценке. Это, конечно, не исключает возможности переходных форм между ними.

Диссоматонозогнозические реакции могут быть различными. Так, наблюдается непризнание болезни при слабой выраженности объективных признаков, таящих, однако, угрозу для здоровья и даже жизни больного (онкологические заболевания, туберкулез и др.). Сюда же должны быть отнесены случаи умышленного сокрытия такого заболевания, как сифилис. Несмотря на наличие объективных признаков, представляя опасность для окружающих, такие больные по мотивам «позорности» заболевания отказываются от лечения, госпитализации, продолжая поддерживать интимные связи. Порой в связи с отрицательным отношением окружающих больные скрывают снижение слуха и зрения.

Страх перед последствиями заболевания ведет к вытеснению из сознания мыслей о болезни, особенно когда вырисовывается неблагоприятный исход. Это выражается в нежелании говорить о болезни, в ее отрицании, как это бывает, например, на фоне общей вялости и апатии при хронической почечной недостаточности.

Во всех случаях диссоматонозогнозии сохраняется осознание болезни, ее исхода. Кроме того, при диссоматонозогнозиях возможна коррекция не только утверждений и суждений больных о болезни, но и нормализация поведения. В этом отношении представляет интерес следующее наблюдение.

Больной Д., 52 лет, инженер-строитель, находился в терапевтическом отделении с 4 июня по 1 сентября 1972 г, с диагнозом: ишемическая болезнь сердца. Острый инфаркт миокарда. Постинфарктный кардиосклероз.

Стеничный, бескомпромиссный в суждениях, целенаправленный, уверенный в себе, по работе всегда характеризовался положительно, успешно продвигался по службе. Состоянию своего здоровья особого значения не придавал. Отпуска проводил в домашних условиях.

С 49 лет периодически стала беспокоить боль в области сердца. К врачам обращался неохотно, обычно принимал валидол, который купировал боль.

Ночью 3 июня 1972 г. возник приступ резких болей в сердце, была вызвана «скорая помощь». Применение спазмолитиков и наркотиков приступ боли купировало не сразу. Несмотря на явные признаки инфаркта, больной лишь после продолжительных уговоров согласился на госпитализацию.

В отделении с трудом соблюдает постельный режим. В первые же дни пытался встать с постели; утверждая, что у него был лишь приступ стенокардии. «Врачи скорой помощи перестраховались», от осмотра консультанта отказывается. «Он не нужен, приступ он не видел».

При беседе с больным стало очевидно, что диагноз инфаркта миокарда «грозит крушением моих служебных планов». По выписке приступил к работе через 3 мес. Спустя 2 года повторный инфаркт миокарда. Суждения, высказывания, поведение такие же, как и при первой госпитализации. Находился на лечении в течение 3 мес, к работе приступил через полгода. Спустя 1 год произошел третий, тяжелый инфаркт миокарда, по поводу которого 10 дней находился в реанимационной палате. Выписан через 3 мес с инвалидностью второй группы.

Думается, что это наблюдение не только иллюстрирует диссоматонозогнозический тип реагирования, но и показывает, к чему может привести упорное игнорирование тяжелого заболевания.

Рассмотренные типы соматонозогнозий представляют лишь усредненные формы личностных реакций на соматическое заболевание. Вариабельность структуры и динамики этих реакций зависит от многих причин, в том числе и от возрастного фактора. При оценке становления типов реагирования следует исходить как из психологических, так и соматических возрастных особенностей. Представляет интерес, какой тип соматонозогнозий является преобладающим для определенной возрастной группы. Заслуживает также внимания вопрос о том, какую окраску тому или другому типу реагирования придает возраст.

Относительно преобладания типов соматонозогнозий, свойственных тому или иному возрасту, необходимо подчеркнуть значение оценки больными не только болезни, но и здоровья. Так, для больных молодого возраста наряду с нормосоматонозогнозиями характерны переоценка своего здоровья и недооценка болезни (даже при тяжелом течении), особенно ее последствий. В то же время для них в определенной мере свойственна переоценка значимости болезни в тех случаях, когда отчетливо выступают эстетический и интимный компоненты личностных реакций. Диссиму ляция же болезни у них чаще возникает тогда, когда преобладает этический компонент оценочного этапа соматонозогнозий.

У больных зрелого возраста наряду с нормосоматонозогнозиями из крайних типов адекватного реагирования наиболее часты диссоматонозогнозии, особенно у лиц с превалированием общественно-трудового компонента.

Возникающая у больных пожилого возраста гиперсоматонозогнозия, надо полагать, обусловливается не только переоценкой значимости болезни, прежде всего витального компонента личностной реакции, но и одновременной недооценкой сил и возможностей своего организма. Личностные реакции отличаются своеобразием, особенно у больных старческого возраста. У них чаще всего наблюдаются гипосоматонозогнозии. Недооценка значимости болезни объясняется, вероятнее всего, не только психологическими изменениями личности, но и снижением общей реактивности.

Нормосоматонозогнозии в молодом и зрелом возрасте формируются преимущественно у стеничных людей, проявляющих активность и заинтересованность в отношении лечения, обследования, реабилитации с макси мальной мобилизацией внутренних ресурсов для борьбы с болезнью. Для них свойственна готовность к преодолению болезни и ее последствий.

Гиперсоматонозогнозии в молодом возрасте обычно обусловлены переоценкой значимости не самой болезни, а ситуации, которая создается в результате заболевания, в силу повышенной значимости этических, эстетических и интимных компонентов заболевания. В зрелом возрасте гиперсоматонозогнозии возникают также в ответ на последствия болезни, особенно тогда, когда страдает их общественно-трудовая деятельность. У больных пожилого возраста переоценка значимости болезни вызывается, как можно полагать, снижением адаптационных механизмов и частыми нарушениями регуляции висцеральных функций.

Наряду с соматонозогнозией как психологической формой реагирования наблюдаются патологические типы отношения к болезни. Хотя основной задачей настоящей работы является изложение особенностей психологического реагирования при соматических заболеваниях, тем не менее мы сочли уместным кратко остановиться и на психопатологических реакциях. Это вызвано тем, что такие больные нередко встречаются в соматических стационарах и поликлиниках. Частота их при различных соматических заболеваниях колеблется, достигая 30 и даже 50% [Зикеева Л. Д., 1974; Зайцев В. П., 1975, и др.].

Патологическая (психопатологическая) личностная реакция на соматическое заболевание - это такая реакция, при которой утрачивается соответствие силе, продолжительности и значимости раздражителя, т. е. когда она перестает быть адекватной психогенному воздействию. При патологических личностных реакциях невозможна коррекция представлений, суждений, утверждений больных о характере заболевания, а также поведения. Продолжительность психопатологических реакций весьма вариабельна: от нескольких часов до нескольких дней, недель. При хроническом течении заболевания возможно перерастание патологических реакций в невротическое или патохарактерологическое развитие личности.

В структуре психопатологических реакций находят свое отражение характер соматического заболевания, преморбидно-личностные особенности, среди них ведущими, можно считать, являются деформированность по психопатическому и психопатоподобному типу. Наконец, на структуру психопатологических реакций свое воздействие оказывают и ситуационные моменты.

Изложенные факторы, формирующие патологические виды реагирования, предопределяют многообразие их вариантов, полиморфизм структуры. В настоящее время наиболее распространенными являются следующие варианты: депрессивные, фобические, истерические, ипохондрические и анозогнозические.

Депрессивный вариант в известной мере является универсальным типом реакции, хотя в ее структуре немало и индивидуального. Очевидно, следует согласиться с тем, что депрессивная форма реагирования присуща многим людям. Она может возникать вне существенной связи с индивидуальностью, будучи обусловленной значимостью соматического страдания. Поэтому для возникновения депрессивного варианта требуется определенная сила раздражителя - значимость соматического страдания. Свое выражение депрессивный вариант может находить в форме тревожно-депрессивного и астено-депрессквного синдромов.

Тревожно-депрессивный синдром наиболее характерен для начала заболевания (состояние стресса) с витальным компонентом соматического страдания - реальная угроза для жизни (инфаркт миокарда, онкологическое заболевание и др.), заболеваний с чрезмерной переоценкой значимости этического компонента болезни (инфекционные заболевания, в частности туберкулез, сифилис и проч.), а также для отчетливо выступающей уже в начале заболевания угрозы частичной или полной утраты профессионально-трудовой деятельности (внезапная потеря зрения, конечностей и т. д.). Для таких больных характерны сниженность настроения, тоска, грусть, погруженность в свои болезненные ощущения, мысли и чувства, от которых они не способны отвлечься, фиксированность на представлениях о тяжелом недуге; им свойственны суицидные тенденции [Фелинская Н. И., Чибисов Ю. К., 1972]. В структуре этого синдрома могут выступать эмоции страха, отчаяния, сужения сознания, доминирующие идеи, связанные с соматическим страданием [Авербух Е. С., 1975]. Страх — это субъективное переживание угрозы, опасности благополучию организма, тревога же - это тоска, направленная на будущее [Кербиков О. В., 1971]. В отдельных случаях возникновение того или иного соматического заболевания может сопровождаться возбуждением типа меланхолического раптуса (взрыва) с чувством отчаяния, безнадежности, гибели, катастрофы [Равкин И. Г., Голодец А. Г., 1969].

Астено-депрессивный синдром развивается обычно в стадии разгара и исхода заболевания. В клинической картине можно проследить сниженность общего фона настроения, угнетенность, растерянность, замедленную моторику. Развиваются эти депрессивные явления на фоне астении. Нервно-психическое истощение довольно выражено и достигает степени общей астении, т. е. захватывает не только интеллектуальную и эмоциональную сферы, но и физическое состояние. Глубокое уныние, тоскливость носят, однако, стереотипно-однообразный характер, с замедленной, малозаметной динамикой болезненных проявлений [Фелинская Н. И., Чибисов Ю. К., 1972].

В возникновении депрессивной реакции определяющую роль играет психотравмирующий фактор, обусловленный психологической значимостью страдания. По окончании соматического заболевания эти реакции в большинстве случаев проходят. Это можно проследить на следующем примере.

Больной П., 19 лет, образование среднее, лаборант. В терапевтическом отделении находился с 21 июня по 10. июля 1973 г. с диагнозом: глистная инвазия (аскаридоз).

С детства возбудим, обидчив, нетерпелив, внушаем, к своему здоровью всегда внимателен, даже при нетяжелых заболеваниях появляется растерянность.

С 25 апреля по 20 июня находился в терапевтическом отделении на обследовании, установлена глистная инвазия - аскаридоз, произведена дегельминтизация кислородом. В день выписки из отделения вечером в кале вновь обнаружил глисты. Испугался, что болен неизлечимым заболеванием. Ночь почти не спал, находился в состоянии смятения. Утром поехал в больницу, вызвал лечащего врача, повторно стационирован.

В отделении вначале растерян, на лице выражение страха, с трудом осмысливает окружающее, настроение подавленное, много говорит о своем заболевании. В дальнейшем вял, назойлив в отношении своего заболевания, излишне фиксирован на своих соматических ощущениях.

В процессе лечения настроение выровнялось, выписан в хорошем состоянии.

Складывается впечатление, что в данном случае имеет место патологическая форма реагирования на аскаридоз (тревожно-депрессивный синдром). В основе ее главным образом преморбидно-личностные особенности.

При фобическом варианте реакции определяющую роль играют личностно-преморбидные особенности. В анамнезе таких больных прослеживаются тревожно-мнительные черты характера, робость, неуверенность, недостаточная физическая выносливость и т. д. Эти качества могут служить проявлением акцентуированности личности, ее деформированности по психопатическому типу. Кроме личностных особенностей, возникновению фобических реакций могут способствовать различного рода истощающие, астенизирующие организм факторы.

В классическом понимании фобии как навязчивые страхи характеризуются сохранностью полной критики со стороны больного к этим явлениям. Однако при анализе фобического варианта критика к навязчивым переживаниям оказывается неполной. Сохранность критики при навязчивых страхах характерна для соматических больных вне острых приступов фобий. В течение самого приступа страха переживаемую опасность больные считают вполне реальной [Попов Е. А., 1956; Давиденков С. Н., 1963]. Навязчивый страх (фобия) отличается интенсивностью, непродолжительностью, иногда бессмысленностью, несмотря на усилия справиться с ним [Снежневский А. В., 1968]. Общепризнано, что одним из частых психотравмирующих факторов, выступающих в роли причины навязчивых страхов, являются объективно регистрируемые изменения состояния здоровья. Причем в одних случаях эти изменения носят острый и кратковременный характер, в других - подострый с длительным течением.

При исследовании тяжести фобических реакций, их динамики выделяют три периода: первый - это появление навязчивых страхов под действием травмирующего раздражителя - непосредственного соприкосновения с патогенным фактором. Второй - возникает не только в патогенной ситуации, но и в ожидании столкновения с травмирующими раздражителями, фобические реакции появляются на отдаленный, значительно более слабый раздражитель. Третий период - появление фобических переживаний в объективно индифферентной ситуации, которые возникают лишь под влиянием навязчивых представлений о патогенной ситуации [Асатиани Н. М., 1967].

Изменчивость навязчивых страхов определяется не только личностными особенностями, но и характером заболевания. Так, при заболеваниях, затрагивающих жизненно важные функции (органы кровообращения, дыхания), пароксизмально могут возникать фобии в виде страха смерти - танатофобии. К этой группе фобических реакций с известным основанием относятся навязчивые страхи при заболеваниях с вероятным летальным исходом (например, канцерофобии при затяжных заболеваниях желудочно-кишечного тракта и др.). Эти фобии могут быть отнесены к первому периоду. Наряду с танатофобиями не меньший удельный вес занимают страхи перед отдельными формами соматических страданий, так называемые нозофобии. Своей основой они имеют патологическую интрапсихи-ческую переработку малосущественных болезненных проявлений. Типичным выражением их является сифилофобия. В отличие от танатофобии в формировании нозофобии существенную роль играют опасения снижения и даже полной утраты возможности профессионально-трудовой деятельности, а также преувеличение значимости этических и интимных компонентов болезни. По своему генезу эти фобии могут быть отнесены ко второму периоду. Наряду с танато- и но-зофобиями заслуживают выделения дисморфофобии. Основой их является преувеличение, утрированное представление об эстетических компонентах не только болезни, но и ее последствий. Это различного рода заболевания, повреждения наружных участков тела человека (кожные заболевания, рубцы лица и других поверхностных участков, облысение и проч.). Такая форма фобических реакций по своему происхождению стоит ближе к третьему периоду фобических расстройств. Указанные косметические дефекты приобретают психогенно-стрессовый характер лишь у определенных лиц (акцентуированных, деформированных — психопатического и патохарактерологического типа) с повышенной чувствительностью к своему здоровью, соматическому заболеванию, особенно ее эстетическому компоненту [Коркина М. В., 1968].

Одним из частых вариантов фобий являются, как известно, кардиофобии Приводим соответствующее наблюдение.

Больной Б., 32 лет, бухгалтер, в терапевтическом отделении находился со 2 февраля по 26 февраля 1972 г. с диагнозом: начальный атеросклероз аорты и венечных артерий, миокардиодистрофия, стенокардия.

Возбудим, общителен, эмоционально неустойчив, мнителен в отношении своего здоровья.

С 29 лет кратковременные приступы боли в области сердца, наступающие обычно после волнения. В это время тяжело заболел отец (гипертоническая болезнь). Боль в сердце участилась и усилилась, снималась приемом валидола. 2 февраля затяжной приступ боли в сердце с иррадиацией в левую лопатку, одышка. С подозрением на инфаркт миокарда доставлен в больницу.

В отделении боль быстро купировалась, однако продолжала беспокоить общая слабость. При удовлетворительных клинических показателях продолжал фиксировать свое внимание на ощущениях в сердце. «Живу в ожидании нового приступа, страхе перед ним, хотя и понимаю его несостоятельность, но не могу избавиться от страха перед приступом, побороть его».

В процессе лечения состояние выровнялось, страха перед сердечным приступом в настоящее время нет. Выписан в хорошем состоянии.

Фобический вариант патологического реагирования на стенокардию у данного больного наиболее вероятен. Его развитие в значительной мере определяется пре-морбидом.

При истерическом варианте патологических реакций весьма рельефно выступает определяющая роль личностных особенностей больного. Соматическое же заболевание является как бы пусковым механизмом и не придает какой-либо специфичности истерическим симптомам, возникшим в ответ на любую соматическую болезнь. Поэтому при истерическом варианте мы имеем дело преимущественно с проявлениями, вытекающими из структуры личности и ее декомпенсации. Последняя, будучи обусловленной психогенно-стрессовой ситуацией, находится в непосредственной связи с соматическими заболеваниями [Ковалев В. В., Белов В. П., 1967].

На структуру истерических реакций не так уж редко оказывают воздействие известная степень психической незрелости, поверхностность мышления, парадоксальность суждений с инфантильными чертами эмоциональности. Все это способствует тому, что воздействия раздражителей, идущих из внутренней и внешней среды, могут вызвать несоразмерно сильную реакцию. Отсюда вытекают склонность к быстрым и резким переменам настроения, легким переходам от смеха к слезам и обратно, рисовка, вычурность, театральность, наклонность к демонстративным поступкам и актам самоповреждения в состоянии аффекта [Портнов А. А., Федотов Д. Д., 1971]. Эта чрезмерная заостренность и выраженность эмоциональных реакций в отдельных случаях возникает на фоне суженного сознания. Так, возможно двойственное отношение к соматическому заболеванию: больной сознает тяжесть болезни, в то же время в силу эмотивности не всегда полностью соблюдает предписания врача [Иванов Н. В., 1970 Морозов В. И., 1974]. Больные с доминированием субъективных расстройств при весьма неясных и незначительных объективных данных встречаются не так уж редко, составляя 20% пациентов поликлиник и больниц [Пэунеску-Подяну, 1976]. Истерические реакции как форма субъективной оценки соматического страдания по своей интенсивности и глубине чаще всего встречаются в начальной стадии заболевания.

Таким образом, для истерического варианта патологических реакций характерна пароксизмальность с явным несоответствием между тяжестью болезни, ее отдельных признаков (значительно реже последствий) и их субъективным отражением. Это несоответствие выражается в гипертрофированности предъявляемых жалоб и связанным с ними повелением, их утрированности, гротескности, полярности эмоциональных реакций. При этом обращает на себя внимание явная недостаточность интрапсихической переработки болезненных ощущений. Этот вариант реагирования можно увидеть на следующем примере.

Больной М., 22 лет, студент, находился в терапевтическом отделении с 14 мая по 2 июля 1975 г. с диагнозом: бронхопневмония.

Себя считает обидчивым, мнительным, нетерпеливым, внушаемым, к состоянию своего здоровья относится неровно, в начале заболевания обычно паническое настроение.

Считает себя больным с первых чисел мая. От амбулаторного лечения улучшения не отмечал, настаивал на стационарном лечении.

В отделении тревожен, режим выполняет неаккуратно. Свои жалобы излагает несколько вычурно, театрально, с рисовкой, стремясь привлечь внимание медицинского персонала. Тревожен, себя считает неизлечимо больным. Утверждает, что у него туберкулез, рак легкого. Разубеждения видимого эффекта не дают. В то же время при отвлечении внимания забывает о болезни. На будущее строит мрачные прогнозы. Родителям пишет панические письма.

В результате лечения наряду с улучшением соматического состояния происходило выравнивание настроения, стал более доступен разубеждениям. Выписан по выздоровлении.

В этом наблюдении есть основания для заключения об истерическом варианте патологической реакции на бронхопневмонию.

Ипохондрический вариант представляет гиперболически-пессимистическую оценку соматической болезни с вытекающим отсюда несоответствием между тяжестью болезни и ее истолкованием. Общепризнанным считается, что ипохондрическая реакция обычно возникает при легких по тяжести заболеваниях, но с затяжным хроническим течением. При большой длительности соматических страданий, астенизирующих больных, эти реакции могут приобретать характер ипохондрического развития [Феоктистова Ю. А., 1964]. В таких случаях, хотя болезнь и прошла, но, как пишут А. А. Портнов и Д. Д. Федотов (1965), порожденные ею опасения остаются, больные чрезвычайно сосредоточены на своих ощущениях. Остатки болезненной направленности, задержавшейся по выздоровлении от какого-либо соматического заболевания, легко способствуют, как справедливо подчеркивает К. А. Скворцов (1961), возникновению ипохондрической симптоматики, когда больные не испытывают благодатного ощущения выздоровления. Речь об ипохондрическом толковании ощущений больного при внутренних заболеваниях идет в тех случаях, когда несмотря на негрозный диагноз и прогноз, вопреки процессу выздоровления, упорно держатся мысли, тревога и страх, что он болен другим, более серьезным заболеванием. В отдельных случаях пациент признает, что диагноз его заболевания правилен, но считает это заболевание непременно злокачественным, чреватым тяжелыми последствиями, грозящими ему инвалидностью и даже гибелью. Эти интересные, важные наблюдения и выводы принадлежат Л. Л. Рохлину (1963). Подтверждением возникновения ипохондрических реакций при нетяжелых соматических заболеваниях могут служить пациенты, которые при малейшем недомогании начинают думать об опасностях для здоровья и жизни [Schipkowensky, 1942]. Что касается роли личностных особенностей в становлении ипохондрического варианта, то в настоящее время распространена точка зрения о преобладании у таких больных тревожно-мнительных черт, элементов сензитивности, неуверенности [Галачьян А. Г., 1954; Скворцов К., 1956; Рохлин Л. Л., 1963; Сбор-щи? В. Е., 1964; Sattes, 1955]. Наряду с этим, ипохондрическому развитию личности способствует наличие в преморбиде эпилептоидного радикала в сочетании с ригидностью установок, императивностью суждений, узостью аффекта и негибкостью мышления [Бобров А. С., 1976]. Эти преморбидно-личностные особенности могут развиваться в одних случаях по акцентуированному типу, в других - по типу психопатических деформаций или психопатоподобных состояний в результате экзогенно-органических поражений головного мозга. Оценивая синдром как преувеличение опасения действительного соматического заболевания, умеренного по своей тяжести, мы полагаем, что в генезе его преобладающая роль принадлежит личностным особенностям.

Полиморфизм клинических проявлений позволяет условно подразделить ипохондрические реакции на два типа. С одной стороны, это пациенты с явлениями тревоги, неуверенности. Они весьма ранимы, мнительны, малейшее соматическое заболевание вызывает растерянность, боязнь последствий. В поведении отмечается наклонность к уединению, замкнутости (аутизации), загруженность своими внутренними ощущениями. В предъявлении соматических жалоб монотонны, настойчивы в обследовании и лечении. Это тревожно-ипохондрический тип.

Больной Я., 37 лет, электромеханик. В ЛОР-отделении находился с 1 ноября по 7 декабря 1973 г. с диагнозом хронический тонзиллит, хронический катар глотки.

Эмотивен, внушаем, чувствителен, любое недомогание вызывает тревогу, при болезни «не нахожу себе места».

10 ноября произведена тонзиллэктомия, операция прошла без осложнений. На операцию шел с тревогой из-за боязни возможных последствий оперативного вмешательства. Спустя 8 дней после операции стал предъявлять жалобы на «неприятные ощущения за мягким нёбом». Считал, что во время врачебных манипуляций причинили травму, повредили заднюю стенку глотки, что осложнилось гнойным воспалением в глотке, этим объясняет боли в горле, приводящие к обморочному состоянию. Требует сделать ему новокаино-вую блокаду. Настроение снижено, утверждает, что из «миндалины» выделяется гной, ощущает, как из полости рта «пахнет гнилостью» Обстоятелен, многословен, разубеждениям не поддается.

В процессе лечения стал более спокоен, уравновешен, жалоб не предъявляет, критически относится к своим прежним высказываниям и утверждениям.

В данном случае у акцентуированной личности неустойчивого (импульсивного) типа под влиянием тонзиллэктомии развилась относительно непродолжительная ипохондрическая реакция как один из вариантов рассмотренных нами патологических форм реагирования на соматическое заболевание. С другой стороны, наблюдаются больные, отличающиеся стеничностью, настойчивостью в проведении обследования и лечения, с обстоятельным изложением своих жалоб, аффективной заряженностью соматических ощущений, чрезвычайной щепетильностью в отношении своего здоровья. Это ригидно-ипохондрический тип. Некоторое отличие его от предыдущего типа реагирования заметно при анализе следующего наблюдения.

Больной Т., 22 лет, разнорабочий В урологическом отделении находился на лечении с 22.06 по 4.08. 1976 г по поводу конгестивного простатита

По характеру настойчив, целенаправлен, к своему здоровью чрезвычайно внимателен. Внушаем. С большим интересом всегда прислушивался к тому, что окружающие говорят о различных болезненных состояниях.

В 20-летнем возрасте оперировался по поводу аппендицита. Операция и послеоперационный период протекали нормально, без осложнений. В это же время услышал разговор больных в палате о том, что после операции могут наступать серьезные изменения в мочеполовой системе. Через непродолжительное время после выписки из больницы стала беспокоить тяжесть в паховых областях, появились выделения из мочеиспускательного канала, обычно после акта дефекации и мочеиспускания. В дальнейшем присоединились боли внизу живота и в области мошонки. Объективно обнаружены признаки простатита. Лечился амбулаторно, но без заметного эффекта. Состоянием здоровья был удручен. Не покидала мысль о непоправимых последствиях заболевания: «Я разлагаюсь, гнию, никогда не стану полноценным мужчиной». После каждого мочеиспускания проверял головку полового члена («есть ли выделения». Перестал интересоваться семьей, работой.

В отделении настроение снижено, постоянно загружен ощущениями, исходящими из мочеполовой сферы. Себя считает безнадежно больным, «гниение продолжается, переходит в грудную клетку» Настойчив и пунктуален в обследовании и лечении. Держится обособленно, за своим внешним видом не следит.

В процессе лечения состояние постепенно улучшалось, исчезли болезненные ощущения, появились элементы критики к прежним высказываниям и переживаниям Выписан в состоянии значительного улучшения.

Это наблюдение представляет интерес в плане возможности развития ипохондрической реакции на почве соматического заболевания у акцентуированной личности, но уже не импульсивного, а ригидного (торпидного) типа).

Продолжительность ипохондрических реакций может колебаться в пределах нескольких часов, дней и недель. В отдельных случаях, при хроническом течении заболевания, ипохондрические проявления могут продолжаться годы, перерастая в ипохондрическое развитие. Ипохондрические представления могут выступать в виде ипохондрических опасений, доминирующих идей, сверхценных образований [Брагин Р. В., 1973]. На формирование ипохондрического варианта оказывают влияние следующие психологические компонент соматического заболевания: снижение профессионально-трудовой деятельности, гипертрофированная оценка расстройств, связанных с интимной стороной жизни.

Итак, в рассмотренных выше патологических вариантах реакций с гипертрофированной, искаженно утрированной переоценкой тяжести и значимости соматического заболевания отчетливо выступает доминирующая роль преморбидно-личностных особенностей. Формирование того или иного патологического варианта реагирования (депрессивного, фобического, истерического, ипохондрического) зависит от характера воздействия отдельных психологических компоненте соматического страдания (витального, трудового, этического, эстетического, интимного).

Наряду с указанными патологическими вариантами существуют психопатологические реакции, причине которых являются не личностные особенности, a xapaктер заболевания. Это анозогнозический вариант, при котором больной не осознает факт болезни и поэтом ее отрицает. Чаще это наблюдается при тяжелы: опасных для жизни заболеваниях (опухолевая болезн) туберкулез с выраженной интоксикацией и др.). Таки больные нередко игнорируют болезнь либо придаю значение менее тяжелым симптомам и лечатся от то болезни, которой сами придают значение [Лакосина Н. Д., Ушаков Г. К., 1976]. В своем поведении они часто отличаются не столько сдержанность к сколько вялостью, снижением активности. В других случаях (преимущественно у психопатических личностей и при хроническом алкоголизме) отмечается своеобразное противоречие: придается значение малейшим соматическим нарушениям и не понимают симптомы грозного заболевания. Эти больные обычно и нарушают режим, настаивают на выписке, активно подвижны, склонны к аффективным реакциям [Лакосина Н. Д., 1977].

При затяжном, хроническом течении соматического заболевания, при наличии соответствующих характерологических особенностей возможно патологическое развитие личности в виде астенического, обсессивного, ипохондрического, истерического типов. В их происхождении существенную роль играют механизмы реакции личности на сознание неполноценности и инвалидности, на изменение отношения со стороны окружающих, на социальную и сенсорную депривацию (слепота, глухота), врожденные аномалии [Ковалев В. В., 1972]. Такого рода больные уже нуждаются не только в консультации психиатра, но и лечении в психиатрическом отделении ввиду нарушения ими больничного режима и возможного совершения общественно опасных поступков (агрессивные действия, суицидальные тенденции). Возможность суицидальных тенденций, обусловленных соматонозогнозиями, на первый взгляд кажется парадоксальным явлением. Однако клинический опыт с достаточной убедительностью свидетельствует о суицидах соматических больных как варианте личностной реакции на заболевание. Существующие данные о частоте суицидов у соматических больных чрезвычайно разноречивы. Так, при опросе 380 чел., возвращенных к жизни после суицидальных попыток, в 10% случаев мотивами суицида явились болезни и боль [Zwingman, 1963]; по другим данным, из 111 суицидальных попыток лишь у 6 больных мотивом к ним послужили соматические болезни [Wiele, 1963]. Среди обследованных 65 больных реактивной депрессией с суицидными тенденциями мотивом к ним у 7 чел. являлись соматические страдания [Гинделевич К. X., 1970]. У лиц пожилого возраста среди причин и мотивов суицидов значительное место отводится физическим болезням и страданиям [Sainbury, 1955]. В инволюционном периоде у женщин наблюдающаяся подчас пессимистическая, гиперболизационная оценка объективно существующих отклонений в здоровье может послужить мотивом суицидной настроенности [Амбрумова А. Г., Жезлова Л. Я., 1974]. В старческом возрасте сужение телесных возможностей рассматривается как мотив суицидных тенденций [Ringel, 1961].

Анализ причинно-следственной связи между соматонозогнозиями и суицидными проявлениями возможен лишь на основе использования результатов изучения общих закономерностей суицидов, как в клинико-психопатологическом, так и социально-психологическом аспектах. По степени выраженности суицидального риска, по стабильности суицидальных тенденций суициды принято делить на «острые» и «хронические». Следует подчеркнуть, что пресуицидальный статус может наблюдаться как у душевнобольных, так и психически здоровых.

При оценке суицидного замысла обоснованным считается выделение действительных, реальных стремлений к лишению себя жизни. Сюда должны быть отнесены законченные самоубийства и покушения на самоубийство, когда человек остается в живых по не зависящим от него причинам. Довольно часто наблюдаются и так называемые псевдосуициды - демонстративные угрозы и попытки, направленные не на лишение себя жизни, а на изменение ее условий. В этом плане предлагается подразделение на суициды «для себя» и суициды «для других». Многочисленные разновидности ухода из жизни в предвидении болезни и уродства (нозофобические суициды), наказания, одиночества и др. называют «суицид-бегство». Выделяют также «логические» суициды на почве разочарования и опустошенности. Генетическая связь суицидальных тенденций и отрицательных аффектов не вызывает сомнений, однако зависимость совершения суицида от интенсивности отрицательного аффекта далеко не всегда совпадает во времени, возможен «постаффективный» суицид [Амбрумова А. Г., Леви В., Л. 1974].

Частой причиной суицидов является, как известно, депрессия, которую в связи с этим называют синдромом самоубийства. Формированию же депрессии могут способствовать тяжелые соматические заболевания: язвенная болезнь с частыми обострениями, туберкулез легких, хронические гинекологические заболевания, нарушения деятельности эндокринной системы и др. Отличительная черта депрессий, в период которых совершается самоубийство,— это чаще всего их кратковременность. Суицид в таких случаях приходит обычно в результате глубокой психологической переработки не столь уж длительной травмы.

Рассматривая проблему суицидов у соматических больных, следует отметить; что к депрессии близко примыкает ипохондрический синдром. Он обычно, как уже отмечалось, развивается после какого-либо заболевания с нарастанием тревоги по поводу здоровья, с переходом к убеждению в безнадежности своей болезни, например, у лиц, заболевших сифилисом и убежденных в его неизлечимости. Больных психопатического склада факт заражения сифилисом может приводить в отчаяние, особенно в первый момент. Так же реагируют лица с сифилофобией [Калашник Я. М., 1970].

Таким образом, суициды как одна из форм реагирования соматических больных находятся в определенной зависимости от их личностных особенйостей. Преимущественно это сензитивные, тревожно-мнительные, тормозимые, эмоционально неустойчивые больные, а также акцентуированные, психопатические пациенты, лица с психопатоподобными состояниями и патологическим развитием по невротическому типу.

Сама соматическая болезнь также оказывает многогранное воздействие на возникновение суицидов. Так, длительная непереносимая, изнуряющая боль, тягостные переживания, связанные с наличием тяжелой, неизлечимой болезни, с угрозой для жизни, а также гипертрофированная оценка дефицитарных проявлений могут в отдельных случаях предопределять возникновение суицидных тенденций.

Психологические сдвиги, свойственные той или иной стадии болезни, ее периоду, могут послужить в отдельных случаях мотивом суицида. Начальная стадия, особенно при остром течении болезни, сопровождающаяся достаточно выраженной психогенно-стрессовой ситуацией, у отдельных больных часто сопровождается гиперсоматонозогнозией или же патологической формой личностного реагирования преимущественно депрессивной, реже фобической. А это может способствовать суицидной настроенности. С другой стороны, длительное хроническое течение тяжелого заболевания при безуспешности его лечения и при развитии патологических форм реагирования (преимущественно ипохондрическом варианте) порой обусловливает возникновение суицидных тенденций.

Личностные особенности и характер заболевания сами по себе в отдельности еще не являются обычно непосредственным побудительным мотивом суицида. Лишь одновременное воздействие суицидогенных факторов, их определенное сочетание нередко может привести к формированию суицидальных проявлений. Что же позволяет лечащему врачу заподозрить у больного суицидальный кризис? Какие особенности в его поведении и высказываниях должны насторожить врача? Другими словами, каковы критерии для распознавания суицидальных устремлений у соматических больных? Подозрительным в поведении больного следует считать нарастающую замкнутость, отгороженность, снижение (утрату) интереса к родным, близким,' окружающим, безучастность к текущим событиям vперестают читать, смотреть телепередачи) или появление растерянности, тревоги, импульсивности.

В высказываниях больных обращает на себя внимание безнадежность своего состояния, безысходность, крах жизненных планов, загруженность этими переживаниями.

При контакте с больным удается заметить заторможенность, вялость, гипомимию, монотонность речи либо элементы двигательного беспокойства (мечется, не находит себе места), негативизма, состояние внутренней напряженности, невнимания к своему виду и др. Суицид может подготавливаться скрытно, постепенно и явиться полной неожиданностью для окружающих - «логическая» форма суицида - или же суицид реализуется на фоне аффективного взрыва. Торпидный и взрывной варианты суицида чаще возникают на фоне адекватных психологических сдвигов (преимущественно при гиперсоматонозогнозиях) или у больных с психопатологическими формами реагирования.

Следовательно, суицидальные проявления у соматических больных находятся в непосредственной зависимости от структуры соматонозогнозий и характера психопатологических реакций. Это еще раз подчеркивает необходимость изучения психологии больного, внимательного наблюдения за его поведением, высказываниями, отношением к себе и окружающим. Такрм образом, создается возможность своевременного выявления суицидальной настроенности и принятия необходимых мер к предотвращению суицида.

Подводя итог изучению типологии соматонозогнозий, следует подчеркнуть, что по своим механизмам они являются производными взаимодействия преморбидно-личностных особенностей больного, характера заболевания и ситуации, складывающейся в результате болезни. По своей структуре соматонозогнозии как адекватный тип реагирования бывают в виде нормо-, гипер-, гипо- и диссоматонозогнозий. При психопатологическом типе реагирования можно различать депрессивный, фобический, истерический, ипохондрический и анозогнозический варианты.

Все это, разумеется, имеет не только теоретический интерес, но и известное практическое значение.

<< | >>
Источник: Тухтарова И.В., Биктимиров Т.З.. СОМАТОПСИХОЛОГИЯ. Хрестоматия.. 2006

Еще по теме "ВЫГОДЫ" БОЛЕЗНИ ИЛИ МОТИВАЦИОННЫЙ АСПЕКТ ВКБ (ОТКУДА НАЧИНАЕТСЯ ПСИХОСОМАТИКА):

  1. "Выгоды" болезни или мотивационный аспект ВКБ (откуда начинается психосоматика)
  2. Динамика ВКБ как показатель кризиса развития личности в условиях болезни
  3. Болезнь как конфликт - психоаналитическая концепция психосоматики Общие сведения
  4. О ВЫГОДЕ, ПРОИСТЕКАЮЩЕЙ ОТ ТЬМЫ, И КОМУ ЭТА ВЫГОДА ДОСТАЕТСЯ
  5. Владимир Ядов. ПРАВОФЛАНГОВЫЙ, или СОВЕТСКАЯ СОЦИОЛОГИЯ НАЧИНАЕТСЯ с БУКВЫ «Я»1
  6. Раздел 1 ДИАГНОСТИКА ИНТЕГРАТИВНЫХ МОТИВАЦИОННЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЛИЧНОСТИ И ГРУППЫ 2.1.1.О специфике изучения мотивационных феноменов личности и группы
  7. Правоверный комсомолец, или дурной шестидесятник Андреймногие годы мы с тобою были членами одной партийной организации. А как все у тебя начиналось?
  8. 14. Болезнь и здоровье 14.1. Историко-религиозные взгляды на происхождение и систематику болезней
  9. Шустов Д. И. Личность и болезнь Внутренняя картина болезни
  10. Шустов Д. И. Личность и болезнь Внутренняя картина болезни
  11. 15. Психология соматического больного 15.1. Представление о психосоматике
  12. ОТКУДА В МИРЕ ЗЛО?
  13. Откуда шло пополнение
  14. §39. Преимущества и недостатки, выгоды и невыгоды Фаланги.
  15. 4. Нарушение принципа равенства и взаимной выгоды
  16. 2. Откуда происходит человеческая энергия?
  17. 9. Хрупкий союз - триумфы, выгоды, противоречия
  18. Откуда в России взялись чехи?
  19. ОТКУДА ВЗЯЛИСЬ ЭТИ ИДЕИ?