<<
>>

Влияние ситуации сложного лечения на динамику внутренней картины болезни

В особенностях внутренней картины болезни (ВКБ) отражается целый ряд важных для врача и психологической судьбы больного моментов. Можно указать на несколько из них, значение которых первостепенно:

преморбидная личность больного; актуальная жизненная ситуация, в которой находится больной; прогностические признаки, важные для оценки возможности формирования у больного психических отклонений от нормы, патохарактерологических сдвигов и аномального развития личности.

Таким образом, ВКБ - основной комплекс вторичных, психологических по своей природе, симптомов заболевания, который в ряде случаев может осложнять течение болезни, препятствовать успешности лечебных мероприятий и тормозить ход реабилитационного процесса.

Этот вторичный симптомо-комплекс сам по себе может стать источником стойкой инвалидизации больного.

Для оптимального проведения психокоррекционной работы важно установить, каким образом протекает формирование ВКБ. Каждый из уровней ВКБ, о которых речь шла в предыдущем разделе, проходит свой особый путь формирования. Кроме того, каждый из них в разной степени может быть выражен на отдельных этапах течения болезни.

В формировании ВКБ принимают участие различные обстоятельства. Удельный вес каждого из них различен на разных этапах диагностического и лечебного процесса. При этом имеют важное значение как объективные условия жизни больного (социальные условия его жизни, объективная тяжесть заболевания, объективный прогноз, степень витальной угрозы и т.д.), так и субъективный контекст деятельности (направленность больного, уровень общей активности, особенности самооценки, то есть весь комплекс преморбидных особенностей личности). Не меньшую роль при этом играет и совокупность ситуационных особенностей жизни больного, его взаимодействия с миром. Важным ситуационным фактором, формирующим ВКБ, становится вся ситуация лечения: тяжесть и длительность лечебных процедур, степень зависимости больного от медицинской аппаратуры и персонала, содержание и стиль взаимоотношений больного с медицинскими работниками.

Достаточно хорошей моделью для изучения роли всех этих воздействий, влияния их на динамику ВКБ, является ситуация лечения больных ХПН гемодиализом.

Специфика лечения больных гемодиализом такова, что все ситуационные и содержательные компоненты лечебной ситуации оказываются при этом чрезвычайно заостренными, выступают для исследователя в особенно выпуклой форме.

Психические и неврологические нарушения у больных ХПН характеризуются большим разнообразием. При этом в литературе отмечается типичное для соматогений уменьшение полиморфизма психических нарушений по мере утяжеления соматического состояния (Цивилько, Гудкова, 1972; Цивилько, 1977). Возникновение психических нарушений связывают с уремической интоксикацией (Глориозова, Хондкарион, Шуль-цев, 1980; Лебедев, 1976; Мартынов, Малкова, Чекнева, 1980) отеком мозга, сосудистыми и метаболическими нарушениями, органическими изменениями в головном мозге (Цивилько, 1977).

В процессе лечения гемодиализом психические нарушения также претерпевают ряд изменений. Гемодиализ, с одной стороны, уменьшает интоксикацию, неблагоприятно воздействующую на мозг, с другой стороны, как отмечает М.А.Цивилько (1977), улучшение соматического состояния выдвигает на первый план иные аспекты ситуации - психотравмирующее влияние болезни и лечения. Астения лее при этом создает благоприятную почву для формирования психогенных реакций (чаще всего астено-депрессивного характера).

В литературе мы находим указания на то, что в ситуации лечения гемодиализом больной ХПН оказывается под воздействием многих стресс-факторов. Так, Б.А.Лебедев (1976) выделяет три группы подобных воздействий, связанных с гемодиализом:

1) связанные с самой процедурой гемодиализа (принятие решения о гемодиализе, забота об артерио-венозном шунте, боязнь его тромбирования, постоянная и полная зависимость от аппарата и медицинского персонала, длительность сеанса и т.д.); связанные с изменением всей жизненной ситуации больного: уход из коллектива, внезапность перемены обстановки, окружение тяжело больных людей, их смерть, разлука с семьей; дополнительные ограничения желаний и влечений, налагаемые режимом лечения, что приводит к состояниям фрустрации (сюда, прежде всего, относятся диета и снижение половой потенции).

Некоторые исследователи обратили внимание на особенности формирования в этих условиях внутренней картины болезни.

Зикеева Л.Д. (1974, 1978) выявила у больных ХПН пониженный психологический тип переживания болезни, который расценивается часто как проявление защитных психологических механизмов "отрицания болезни". Однако эти больные только внешне, как отмечает исследователь, производят впечатление недооценивающих болезнь, но на самом деле они понимают серьезность своего положения, крайне болезненно переживают его, но при том стараются "отбрасывать" страшные мысли о болезни и не показывать их окружающим. Wright (1966) с помощью ММР1 обнаружил изменения в шкалах, характерные для механизмов отрицания. Reichsmann, Norman и др. (1972) также утверждают, что ни у одной группы больных не наблюдали такого широкого использования механизма отрицания. Еще более противоречивы данные, касающиеся изменения личностных реакций на болезнь в связи с использованием гемодиализа. Goldstein и Resnikoff (1971) отмечают, что во время гемодиализа на первый план нередко выступают недооценка болезни или ее полное отрицание, легкомысленное отношение к диете, режиму. М.А.Цивилько (1970, 1977) особенностью личностных сдвигов у больных, находящихся на гемодиализе, считает полную фиксацию на болезни, сниженный фон настроения, аффективную неустойчивость. Автор отмечает, что исключительно важное влияние на внутреннюю картину болезни оказывает микрогруппа: больные отделения, персонал, семья.

Проблема адаптации к лечению гемодиализом, прогноза "психологической пригодности" к условиям лечения остается практически очень важной. Решение ее связывается, прежде всего, с разработкой психологического и этического аспектов. По нашему мнению, ключевым здесь должно стать понятие внутренней картины болезни.

Мы предприняли (совместно с нашей дипломницей Г.А.Ариной и соискателем Т.Н.Муладжановой) попытку изучения динамики внутренней картины болезни у больных ХПН, находящихся на лечении гемодиализом.

Сама идея сложной, многофакторной (личность, болезнь, ситуация лечения) детерминации субъективного переживания болезни содержит в себе указание на чрезвычайную "чуткость", динамичность этого психологического феномена.

Взаимодействуя, указанные факторы создают картину закономерного становления и развития ВКБ.

Можно предположить, что независимо от нозологической специфики, отношение к болезни имеет одни и те же этапы становления, одни и те же закономерности формирования, источник которого следует искать в закономерностях складывающейся вследствие заболевания ситуации, в частности, ситуации лечения. Мы предположили, что динамика ВКБ может быть обусловлена не только сменой видов лечения, но может существовать при использовании одного вида лечения. Под лечением здесь, конечно, понимается не только использование каких-то лечебных процедур, а вся ситуация в целом: особенности госпитального режима, разлука с родными, изменение отношений с ними, особенности взаимоотношений с персоналом, отношения с другими больными и т.д. Мы считаем, что динамика ВКБ связана с переструктурированием ее, изменением иерархии уровней, сменой ведущего уровня ВКБ.

Ситуация лечения гемодиализом позволяет выявить и охарактеризовать роль каждой группы факторов в формировании ВКБ (личности, болезни, ситуации лечения). Как уже отмечалось, ситуация лечения гемодиализом имеет ряд особенностей. Во-первых, больные, как правило, поступают на лечение в очень тяжелом состоянии. Гемодиализ - единственное средство продлить их жизнь. Во-вторых, гемодиализ по своему назначению (органозамещающая терапия) только средство "оттянуть" летальный исход и подготовить больного к операции трансплантации почки. Это может длиться достаточно долго (несколько лет), и больные долгие месяцы могут находиться в стационаре. В-третьих, гемодиализ очень сложная процедура, в которой используется новейшая техника (аппарат "искусственная почка"). Фактически получается, что жизнь человека начинает зависеть от машины; в первую очередь, от ее исправности. В этой ситуации роль персонала, а значит, и отношение больных к медперсоналу несколько иные, чем в других клинических условиях. Важно было проследить отражение этих особенностей гемодиализа в субъективных переживаниях и преломление всей ВКБ в системе отношений больного.

Наша работа имеет и практический аспект: поиск и выявление путей и возможностей психологической и психотерапевтической помощи больным, находящимся в ситуации длительного лечения.

Исследование проводилось на группе больных ХПН, уже описанных нами ранее, поэтому, не останавливаясь на ее общей клинической характеристике, обратимся к краткому рассмотрению методического инструментария данной части исследования. Отметим сразу же, что выбор методик исследования был продиктован как основной задачей этой части работы - исследовать динамику мотивационных изменений через призму ВКБ, так и спецификой клинического объекта исследования, а именно: особенностями их физического статуса, высокой вероятностью проведения исследования во время сеанса гемодиализа (в этом случае часто больные были лишены возможности писать, рисовать и т.д.). Кроме того, необходимо было использовать методики, допускающие повторное применение с целью выявления динамики ВКБ в ходе лечения.

В качестве методик исследования личностных параметров ВКБ были взяты: клиническая беседа, модифицированный вариант методики исследования самооценки Дембо-Рубинштейн, а также несколько видоизмененный нами (в соавторстве с Т.Н.Муладжановой) вариант методики "незаконченные предложения" Сакса и Сиднея.

Сущность модификации методики "Самооценка" состояла в том, что к традиционным четырем шкалам (предложенным С.Я.Рубинштейн, 1970) добавлялись шкалы "психическое здоровье" и "состояние по сравнению с другими пациентами отделения". При обработке полученных результатов была использована схема, предложенная нашим соискателем Т.В.Виноградовой (1979), согласно которой каждая шкала делится на пять равновеликих отрезков (по 3 см каждый) и производится количественный подсчет попадания оценок в каждый интервал. Методика "Незаконченные предложения" была изменена таким образом, чтобы исключить необходимость вписывать окончания предложений. Больным сообщалось, что исследуется скорость реакции и предлагалось как можно скорее заканчивать предложения, которые вслух проговаривал экспериментатор.

Это позволяло не только в чисто техническом отношении облегчить больному выполнение задания, но повышало его проективность и создавало дополнительную стимуляцию к выполнению задания (инструкция на скорость).

Кроме перечисленных методик для изучения мотивации больных был применен тематический апперцептивный тест в варианте Х.Хеккаузена, широко используемый в последние годы (Калинин Е.А., Морозов А.С., 1974; Гиссен Л.Д., 1976; Маркова Е.В., 1980; Коростелева И.С., 1991; и другие). Количественная обработка результатов с помощью специально разработанной автором методики засчитывающего ключа была дополнена качественной интерпретацией результатов, предложенной рядом авторов (Соколова Е.Т., и соавт., 1976; Вавилов Н.В., 1978; Соколова Е.Т., 1980) для анализа материалов "обычного" ТАТ. При этом использовались следующие параметры оценки: соблюдение инструкции, общая характеристика целей, средства достижения целей, уровень достижения цели (реально или в фантазии), особые темы (указывающие на высокую значимость данного содержания).

В качестве контрольной группы обследовано 50 здоровых испытуемых — того лее возраста и образования, что и группа больных ХПН.

Остановимся на рассмотрении динамики формирования ВКБ у больных ХПН в ситуации лечения гемодиализом. Модификация проведена нашим соискателем Т.Н.Муладжановой.

1. ВКБ на этапе подготовки к лечению гемодиализом

Больные ХПН, находящиеся на консервативном лечении, обычно заранее знают о назначении им гемодиализа. В структуре ВКБ на этом этапе наиболее выражен эмоциональный уровень, сенситивный, как правило, адекватен объективной! картине заболевания. Интеллектуальный уровень начинает также интенсивно формироваться в этот период отчасти за счет поступления избыточной информации от других больных, частично же вследствие вынужденного наблюдения за состоянием других больных, посещающих сеансы гемодиализа.

Сенситивный уровень ВКБ выражается в совокупности жалоб на самочувствие в целом. Больные отмечают слабость, тошноту, головную боль, кожный зуд. Наблюдается явная ретроспективная переоценка состояния здоровья в прошлом.

Эмоциональный уровень ВКБ в этот период характеризуется напряженным ожиданием начала лечения, страхом перед ним. Для больных характерно чувство вины в связи с заболеванием. Они сожалеют, что поздно обратились к врачу, "не уберегли себя". При заполнении бланка методики "Незаконченные предложения" больные 50 % предложений по теме "сознание вины" завершают фразой, отражающей в своем содержании факт болезни. Например: "Моей самой большой ошибкой было себя не уберечь". С сожалением рассказывают, что не смогли продолжить работу, учебу; болезнь характеризуют как препятствие на пути достижения жизненных целей. По данным методики "Незаконченные предложения" прежние жизненные цели отразились в 19% фраз, в 43% формулировалась цель — стать здоровым. По теме "прошлое" 21% ответов касался прежнего здоровья. 25% продолжений фраз по теме "страхи и ожидания" связаны с предстоящим лечением гемодиализом.

Интеллектуальный уровень ВКБ только начинает формироваться. Оценка гемодиализа при этом отрицательная. Часть больных в беседе сообщает, что они скорее согласились бы на операцию, чем на лечение гемодиализом. В "Незаконченных предложениях" при этом 61% фраз о будущем связано с надеждой на выздоровление, удачную пересадку почки в будущем.

Мотивационный уровень ВКБ представлен на этом этапе негативной окраской всей ситуации в больнице: больные тяготятся пребыванием в стационаре, недовольны обстановкой. Сами к общению с персоналом не стремятся, контакт с ним ограничивается только обсуждением результатов анализов, за которыми больные следят и в которых они начинают разбираться. Пристально следят за внешним видом, поведением и состоянием пациентов, находящихся на лечении гемодиализом, нередко стремятся избегать общения с ними. Прикладывают все усилия, чтобы оттянуть начало лечения гемодиализом.

Соглашаются на экспериментально-психологическое обследование с целью отвлечься, занять время, "порешать задачки". По мере выполнения заданий они врабатываются, адекватно реагируют на похвалу и замечания экспериментатора, становятся более активными. Однако, подлинной заинтересованности, или иначе говоря, мотива экспертизы (Соколова, 1976; Зейгарник Б.В., 1976, 1979) на этом этапе лечения у больных создать не удается. Цель исследования в сознании больных не соотносится с волнующей их проблемой начала лечения гемодиализом.

2. ВКБ на этапе начала лечения гемодиализом

На этом этапе лечения наблюдается два варианта ВКБ. Их формирование связано с влиянием таких факторов, как продолжительность предварительного подготовительного периода к гемодиализу, тяжесть соматического состояния до начала лечения.

Первый вариант выделен у больных, поступивших на лечение в тяжелом соматическом состоянии, вследствие которого лечение гемодиализом было предпринято вскоре после поступления в стационар. Соотношение структурных компонентов ВКБ у этих больных было следующим.

Сенситивный уровень характеризуется значительным улучшением общего самочувствия, уменьшением количества жалоб, изменением содержания жалоб. Больные, как правило, отмечают лишь общую слабость. Ретроспективная самооценка низка, оценка своего состояния в момент обследования выше, чем у больных на первом этапе.

Эмоциональный уровень ВКБ представлен общим подъемом настроения, иногда доходящим до степени эйфории. Больные, как и до лечения, полностью сосредоточены на гемодиализе, но знак отношения к нему меняется на противоположный. Больные отмечают облегчение после сеанса, даже неприятные ощущения склонны интерпретировать как признаки возвращения к жизни. Меньше выражено чувство вины за свое заболевание (33% ответов в "Незаконченных предложениях" вместо 50% на подготовительном этапе). Менее значимым становится отношение к состоянию здоровья в прошлом: только, 12 % продолжений фраз по теме "прошлое" касаются здоровья.

Интеллектуальный уровень содержит благоприятную оценку перспектив лечения, высказывания содержат надежду на выздоровление. В "Незаконченных предложениях" 75 % окончаний фраз по теме "будущее" связано с надеждой на выздоровление. Значительно уменьшается количество окончаний фраз с пессимистической оценкой будушего (2 % против 15 % на подготовительном этапе).

Мотивационный уровень характеризуется актуализацией прежних жизненных целей. Больные начинают обсуждать перспективы возвращения к профессиональной деятельности, рассказывать о своих планах и намерениях. Показательно в этом отношении сравнение результатов по методике "Незаконченные предложения" с этапом, предшествующим лечению. Так, если на этапе подготовки к лечению гемодиализом прежние цели отражались в 19% ответов, то теперь - в 45% . Отношение к врачам и медицинскому персоналу окрашено положительными эмоциями. Больные тепло отзываются о врачах, стремятся к общению с персоналом отделения. Изменяется даже внешний облик больных: они начинают следить за своим внешним видом, женщины начинают применять косметику.

В беседу с психологом больные включаются легче, подробно отвечают на вопросы, охотно выполняют предложенные задания, проявляют к ним интерес. Адекватно реагируют на похвалу и порицания. Вместе с тем, часто объясняют наличие ошибок в работе случайностью, невниманием, отсутствием должной тренировки; то есть обнаруживают несколько "облегченное" и не вполне критичное отношение к работе.

Характерной особенностью ВКБ этих больных на начальном этапе лечения гемодиализом является формирование завышенной модели ожидаемых результатов лечения: больные считают, что уже в скором времени наступит полное выздоровление, возвращение к прежнему образу жизни, к труду.

Другой тип ВКБ наблюдается у больных, прошедших через длительный этап подготовительного консервативного лечения. В структуре ВКБ этих больных эмоциональный уровень менее выражен, чем на подготовительном этапе, в то же время хорошо представлен интеллектуальный уровень ВКБ. Остановимся на более детальной характеристике ВКБ у этих больных.

Сенситивный уровень ВКБ характеризуется уменьшением числа жалоб: соответствием их содержания объективной картине заболевания, общим улучшением самочувствия. Оценивая ретроспективное свое состояние на подготовительном этапе лечения, они считают его менее удовлетворительным, чем представляли себе раньше. При сравнении своего состояния до заболевания и в момент обследования больные вводят параметр собственнного отношения к болезин. Так, больная Г. ставит по шкале "физическое здоровье" (методика Дембо-Рубинштейн) две отметки - 1974 год и в момент обследования и говорит при этом: "До 1974 года я знала, что болею, но чувствовала себя здоровой, знала, что больна, но больной себя не считала, жила полноценной жизнью". Введение параметра "отношение к болезни" позволяет снизить субъективную значимость разрыва ретроспективной и актуальной оценки своего состояния. При давая этому разрыву специфический личностный смысл, они фактически приравнивают реальное состояние к прежнему, компенсаторно повышают самооценку в момент обследования.

Эмоциональный уровень ВКБ у этих больных характеризуется снижением страха перед гемодиализом, общим повышением настроения, но без явлений эйфории. В "Незаконченных предложениях" по сравнению с подготовительным этапом лечения отмечается снижение страха и опасений в связи с гемодиализом (25% фраз на подготовительном этапе, 18% - на начальном этапе лечения гемодиализом), снижением чувства вины за собственное заболевание (50% фраз - на подготовительном этапе, 42% - на данном этапе лечения).

Интеллектуальный уровень ВКБ характеризуется изменением критериев оценки состояния. Главными в оценке становятся результаты анализов, показатели которых улучшаются в ходе лечения, и общее самочувствие после сеансов гемодиализа. Оценка гемодиализа становится более нейтральной, ровной.

Мотивационный уровень ВКБ строится с учетом отношения к персоналу. Оно становится более избирательным: выделяется врач, которому больной доверяет и к мнению которого прислушивается. Оживляются некоторые преморбидные интересы больных: во время сеансов гемодиализа они начинают читать, решать кроссворды, следить за работой аппарата "искусственная почка".

3. ВКБ на этапе хронического лечения гемодиализом

В адаптации больных к хроническому гемодиализу можно выделить два периода, которые условно можно назвать периодом "общего недовольства" и "собственно адаптацией". В структуре ВКБ у больных с неадекватной моделью ожидаемых результатов лечения на начальном этапе наиболее выражен период общего недовольства. В ВКБ у этих больных ведущим становится интеллектуальный уровень, который начинает определять содержание и других компонентов ВКБ - эмоционального и сенситивного, главным образом. Сенситивный уровень максимально объективизирован, он строится не столько на основе собственных ощущений, сколько по данным анализов и оценкам врачей. Жалоб становится много, особенно часты жалобы на плохое самочувствие во время и после гемодиализа. Сами больные зачастую объясняют их некачественным проведением гемодиализа, обсуждают вопрос об индивидуализации лечения. Например, одна больная (К.) говорит: "Нет необходимости проводить мне длительный диализ по 5-6 часов. Я набираю 800 грамм и поэтому нуждаюсь в трехчасовом гемодиализе. Необходимо же учитывать показания? Из меня выкачивают нужную мне жидкость. Зачем? Из-за длительных сеансов падает гемоглобин, нужно его наедать, а тем самым увеличивается вес, и все больше нужен диализ. Замкнутый круг. Врачи не знают ситуации больных".

Эмоциональный уровень ВКБ у этих больных существенно изменяется. Они становятся раздражительными и конфликтными. Начинают избегать обсуждения перспектив выздоровления и вопросов, связанных с прошлым и будущим. В "Незаконченных предложениях" резко уменьшается количество продолжений фраз, положительно характеризующих будущее, перспективы жизни (48% против 75% на начальном этапе гемодиализа). Возрастает количество фраз с отрицательной оценкой будущего (23% вместо 2% ранее).

Интеллектуальный уровень ВКБ строится на основе знания больных об особенностях гемодиализа, его возможных осложнениях и т.п. Критерием оценки состояния являются показания специальных исследований и оценки врачей.

Изменяется отношение к обстановке в отделении, режиму, поведению медицинского персонала. Больные остро реагируют на малейшие замечания, высказывают различные претензии к действиям персонала. Вот примеры подобных высказываний: "нужно долго просить, чтобы к тебе подошли", "если утром спишь, то все равно разбудят в 7 часов, чтобы измерить температуру, как будто нельзя позже" и т.п. Следят за действиями персонала, ищут подтверждения его "недобросовестности". Отношение к экспериментально-психологическому исследованию в этот период негативное. Больные задают вопросы о целях, смысле исследования, отмечают, что им непонятно, зачем все это нужно, отказываются обсуждать свое состояние и проблемы, замыкаются в себе, дают формальные ответы.

В период "собственно адаптации" снова изменяется как содержание ВКБ, так и соотношение, удельный вес отдельных ее уровней.

Содержание сенситивного уровня определяют жалобы на снижение умственной работоспособности, памяти, внимания. Часть больных при этом отмечает изменения характера - раздражительность, капризность. Центром эмоциональной жизни становится операция по пересадке почки, в связи с чем все проблемы прошлой жизни теряют свою актуальность. Отношение к операции при этом двойственное: с одной стороны, с нею связываются все надежды, с другой - операция страшит и тревожит. В "Незаконченных предложениях' при этом возрастает количество фраз по теме "страхи и опасения" (24%). К гемодиализу больные при этом относятся как к уже привычной процедуре; просят психолога провести обследование, чтобы "скоротать время".

Особенно ярко выраженной становится в этот период интеллектуальная часть ВКБ. Больные активно собирают информацию о болезни, удачных и неудачных операциях. Анализ состояния подчинен вероятности удачной пересадки почки. Возникают новые критерии оценки. Больные начинают придавать большее значение умению "держать себя в руках", "не раскисать", хорошему внешнему виду, сохранности интереса к жизни. Использование больными наиболее "выгодных" для себя критериев оценки состояния особенно наглядно выступает на следующем примере. Больная С. при первом обследовании считает (в методике Дембо-Рубинштейн) самыми больными тех людей, у "которых была неудачная пересадка, у кого сердечная недостаточность". Повторно больная была исследована после неудачной пересадки почки и возвращения к лечению гемодиализом. Распределение оценок по шкалам при этом аналогично первому обследованию, однако больная использует другие критерии для этого: "Самые больные, которые лежат, не двигаются, не общаются, им все безразлично". Рассуждения больных при оценивании себя по шкалам часто противоречивы, непоследовательны. Одна из больных, например, по шкале "счастье" относит себя почти к самым несчастливым и отмечает при этом: "Счастье - это здоровье... Но и до болезни не была счастлива, неудачная семейная жизнь, муж - алкоголик".

В этот период общение больных с персоналом носит поверхностный характер, больные пытаются использовать его (как и психолога) для выяснения оценки врачом их состояния. Отношение к экспериментально-психологическому исследованию мотивируется прежде всего стремлением больных отвлечься от волнующих их мыслей по поводу предстоящей операции. Они с интересом выполняют предложенные задания, вместе с тем избегают обсуждения вопросов о прошлом и будущем, отказываются от выполнения тех заданий, которые наталкивают их на размышления на эти темы.

Наряду с адекватным вариантом ВКБ у части больных выявлен "фрагментарный". Он отличается тем, что больные переоценивают значимость физического статуса и явно недооценивают важность психического состояния. Они предъявляют жалобы только на плохое соматическое состояние. При шкалировании самооценки по методике Дембо-Рубинштейн наблюдается значительный разрыв в оценках по шкале "здоровье" между ретроспективной оценкой прошлого и настоящего положения дел. Если говоря о прошлом (до заболевания) они отзываются о себе как о самых здоровых людях, то на момент исследования оценивают себя по этому параметру крайне низко, относят к категории почти самых больных. Настроение больных снижено. По данным "Незаконченных предложений" основной жизненной целью их становится здоровье. Тема "здоровье" начинает резко преобладать в тех фразах, которые касаются перспектив жизни, будущего (71% - в предложениях, касающихся будущего, 48% - в теме "жизненные цели"). Перспективы лечения оцениваются противоречиво. Так, 39% окончаний фраз в теме "будущее" (по "Незаконченным предложениям") имеют оптимистическую формулировку, а 32% - пессимистическую. Существенных изменений по шкалам самооценки "психическое здоровье", "ум", "характер" не обнаруживается. В прямой связи с оценками физического состояния находятся только оценки по шкале "счастье". Если оценка по параметру "счастье в прошлом" у этих больных в 73% располагается в самой верхней зоне шкалы, то оценка того же признака "в настоящем" в 64% случаев располагается в самой нижней части шкалы. Основным критерием оценок по этой шкале является возможность работать и приносить пользу. В отделении эти больные пассивны, большую часть времени проводят в постели. Пристально следят за своим весом, анализами, соблюдают диету. Анализ собственного состояния целиком поглощает их внимание. В силу этого отношение к психологическому обследованию пассивное: легко отказываются от дальнейшей работы в случаях затруднений. Мотив экспертизы не формируется. Именно у больных с подобной ВКБ обнаруживается нарушение мотивационного компонента мышления.

Решающую роль в оформлении фрагментарного варианта ВКБ на этапе хронического гемодиализа, как мы предполагаем, играют преморбидные особенности личности. Описанная здесь картина наблюдалась у больных, отличавшихся до заболевания нешироким кругом интересов, ограниченностью контактов с окружающими людьми, видевших основной смысл жизни в работе. Невозможность реализации прежнего мотива приводит к тому, что новый мотив "сохранение здоровья", ситуационно возникающий сначала в периоды обострения состояния, становится ведущим, определяющим все поведение и стиль жизни в целом.

Мы остановились на рассмотрении динамики ВКБ в ходе применения одного метода лечения. Можно предположить несколько иную картину при их смене. Однако, для нас важно было установить, что вся ситуация лечения в целом, особенности собственной активности больного на каждом из этапов формировали особый по содержанию тип ВКБ; динамика ВКБ в целом может быть рассмотрена как основной показатель той трансформации, перестройки, ломки личности больного, которая происходит в этот период.

<< | >>
Источник: Тухтарова И.В., Биктимиров Т.З.. СОМАТОПСИХОЛОГИЯ. Хрестоматия.. 2006

Еще по теме Влияние ситуации сложного лечения на динамику внутренней картины болезни:

  1. Шустов Д. И. Личность и болезнь Внутренняя картина болезни
  2. Шустов Д. И. Личность и болезнь Внутренняя картина болезни
  3. 10. КОНЦЕПЦИЯ ВНУТРЕННЕЙ КАРТИНЫ БОЛЕЗНИ
  4. КОНЦЕПЦИЯ ВНУТРЕННЕЙ КАРТИНЫ БОЛЕЗНИ
  5. Барановский А.Ю., Петров Д.П., Федорова В.Л. Внутренняя картина болезни у больных с воспалительными заболеваниями кишки
  6. Здоровьеу болезни и лечение
  7. Джозеф Вольпе АНАЛИЗ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ДИНАМИКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ДЕПРЕССИИ
  8. Сложные движения и моторика в нестандартных ситуациях
  9. Динамика ВКБ как показатель кризиса развития личности в условиях болезни
  10. 9. ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА ЗДОРОВЬЯ
  11. ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА ЗДОРОВЬЯ
  12. Внутренняя динамика социальных движений
  13. 2.2. Психопатологическая картина и личностный профиль больных с ишемической болезнью сердца и инфарктом миокарда
  14. Влияние болезни на психику человека
  15. Абрамова Г.С., Юдчиц Ю.А. Понятие о внутренней картине здоровья