Ромасенко Л.В., Веденяпина О.Ю., Вербина А.В. К характеристике психосоматических отношений у больных нейроциркуляторной дистонией Введение

По мнению ряда специалистов, в настоящее время наблюдается тенденция к учащению различных симптомов психической дезадаптации у больных кардиологического стационара, которая, по данным разных авторов, составляет от 20 до 70% (А.Б.Смулевич и соавт., 1997; F.Kane, 1991; P.Shapiro, 1996; E.Havranek и соавт., 1999).

Многочисленными исследованиями психосоматических соотношений у кардиологических больных установлено, что сочетание симптомов психической дезадаптации и заболеваний сердечно-сосудистой системы отрицательно сказывается на течении соматической болезни, а также усложняет диагностику и терапию (А.В.Говорин и соавт., 1990; A.Appels, 1997; R.Boisseau и соавт., 1997; A.Glassman и соавт., 1997, и др.).

Характер психосоматических соотношений при сердечно-сосудистой патологии определяется многими факторами, в том числе структурой типичных для больных пограничных нервно-психических расстройств, характером и выраженностью психогенных влияний, особенностями клиники основного соматического заболевания (С.Сукиасян, 1992; K.Weber, 1984; S.Sinatra, 1996; C.Patel, 1997, и др.), соматогенными влияниями основного заболевания (В.В.Николаева, 1987; И.М.Виш и соавт., 1990; Д.Б.Анискин, 1998), особенностями личности пациентов (В.В.Ковалев, 1972; H.Deter, A.Klepper, K.Schulte, 1996), социальными факторами (T.Lebrun и соавт., 1997; H.Saner и соавт., 1997; L.Westin и соавт., 1997; H.Colhoum и соавт., 1998), в частности наличием социальной поддержки (Ф.Б.Березин, Т.В.Барлас, 1994; П.Куттер, 1997; N.Cristenfeld, W.Gerin, 1997; J.Haggerty, 1983; U.Knolker, 1987), психогенным влиянием развившегося соматического заболевания (В.В.Николаева, 1987; P.Shapiro, 1996).

Диагностика психических расстройств у кардиологических больных часто оказывается очень непростой в силу определенного их феноменологического сходства с проявлениями соматических заболеваний.

Нейроциркуляторная дистония и ее клинические варианты

Большая группа подобных расстройств деятельности сердечно-сосудистой системы объединена понятием нейроциркуляторной дистонии (НЦД).

Не требует отдельного обоснования тот факт, что проблема нозологической квалификации имеет не только теоретический характер; выбор диагностической позиции в этом случае определяет всю терапевтическую тактику, эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий.

По данным литературы, собственного опыта диагностики и терапии больных с НЦД в терапевтическом стационаре, могут быть выделены два клинических варианта болезненных состояний с преобладающими расстройствами в форме НЦД.

Первый из них характеризуется сосуществованием проявлений НЦД и возможного психического расстройства.

В части этих наблюдений клиника исчерпывается проявлениями собственно нейроциркуляторной дистонии в виде врожденной или рано приобретенной вегетативной стигматизации (своего рода конституциональной вегетопатии) при отсутствии достаточных критериев диагностики психического расстройства. При этом вегетативная патология носит субклинический уровень ("фактор риска", по В.В.Ковалеву), но может актуализироваться в ситуации, требующей мобилизации, в период биологического криза. В другой части наблюдений может иметь место НЦД как клинически сформированное болезненное состояние.

Понятно, что у больных с подобного рода вегетативными нарушениями возможные психические расстройства должны расцениваться как гетерогенные, не связанные с проявлениями НЦД, что и определяет терапевтическую тактику. Кроме того, диагностически важен тот факт, что вегетативная патология может выступать в роли патопластического фактора, т.е. видоизменяющего клинику психического расстройства, соответственно, затрудняющего его распознание.

С точки зрения клинической психиатрии наиболее значимым является второй вариант НЦД, при котором данная патология представляет собой эссенциальную составляющую психического расстройства.

Материалы и методы

Обследовано 80 пациентов стационара факультетской терапии ММА им.И.М.Сеченова, лечившихся по поводу НЦД (49 женщин, 31 мужчина; возраст от 17 до 50 лет) по специальной программе, предполагавшей детальный анализ жалоб и анамнеза; лабораторные и инструментальные исследования, необходимые для установления диагноза НЦД (в том числе ортостатическую и гипервентиляционные ЭКГ-пробы), эхокардиографию; по показаниям – суточное мониторирование ЭКГ. У части больных был проведен тест с велоэргометрической нагрузкой.

Все больные были обследованы также психиатром (критерии МКБ-10). Психологическое обследование предполагало использование клинической шкалы самоотчета SCL-90R, шкалы дифференцированной оценки депрессивных состояний Зунге, шкал диагностики личностной и ситуационной тревоги Спилбергера-Ханина.

Результаты исследования

В зависимости от характера преобладающего психического расстройства (критерии МКБ-10) были выделены две группы больных, сравнительный анализ которых выявил ряд значимых для клиники и терапии особенностей:

а) 1-я группа – больные с тревожно-фобическими расстройствами с агорафобией, с агорафобией с паническими расстройствами (51 наблюдение);

б) 2-я группа – больные с депрессивным эпизодом легкой и средней тяжести, с рекуррентным депрессивным расстройством, циклотимией, с шизотипическим расстройством (29 наблюдений).

Сравнительный анализ социально-демографических показателей выявил более благополучное положение в 1-й группе – достоверное преобладание лиц, состоящих в браке, занятых работой или учебой; во 2-й же группе проблемы адаптации в 65,5% наблюдений были непосредственно связаны с болезнью.

Обращает на себя внимание сходство соматических жалоб пациентов обеих групп – кардиалгии, повышение артериального давления, приступы сердцебиений, затруднения дыхания (вдоха), слабость, головокружения, головные боли, неприятные ощущения в конечностях по типу парастезий, повышенная потливость, затяжной субфебрилитет, ощущения зябкости, тошнота, боли в животе, суставах и мышцах.

Вместе с тем установлена определенная избирательность перечисленных жалоб в зависимости от характера преобладающего у пациентов психического расстройства. Так, в 1-й группе наблюдений (при преобладании тревожно-фобических расстройств) у пациентов превалировали приступообразные расстройства по типу "вегетативного пароксизма" в виде кардиалгий, тахикардии, подъема артериального давления, озноба, тремора, тошноты, головной боли.

Анализ показывает, что существует и специфика терапевтической диагностики НЦД в выделенных группах больных.

Так, при преобладании в обеих группах НЦД средней тяжести расстройства легкой степени тем не менее были диагностированы лишь в 1-й группе наблюдений, тогда как тяжелые состояния в соответствии с критериями терапевтической диагностики встречались только во 2-й. При этом обращает на себя внимание тот факт, что возможности объективного выявления НЦД (ЭКГ с гипервентиляционной и ортостатической пробами, тест с велоэргометрической нагрузкой) были значительно выше у пациентов с более легкими формами расстройства (1-я группа наблюдений). Эти функциональные пробы, кроме того, имеют и еще одно дополнительное диагностическое значение – они позволяют по-своему прояснить внутреннюю картину болезни у пациентов с разной психической патологией. Так, у пациентов обеих групп объективно не выявлялось существенного снижения к физическим нагрузкам. Тем не менее пациенты 1-й группы полностью выполняли предложенные пробы, тогда как пациенты с депрессией (2-я группа) в большинстве случаев (80%) отказывались от выполнения проб, ссылаясь на утомление, истощение физических сил, что отражало снижение их психической активности при осознании своего недуга как физического.

При эхокардиографии у пациентов обеих групп каких-либо существенных нарушений (размеры полостей сердца, толщина и экскурсия стенок, показатели фракции выброса и ударного объема) обнаружено не было. Однако у пациентов 1-й группы достоверно чаще был диагностирован пролапс митрального клапана и дополнительная хорда, что, по данным H.Kaplan, B.Sadock (1992), характерно для больных с паническими атаками.

Тщательный анализ клинико-динамических закономерностей болезни, результатов объективного обследования позволяет утверждать, что диагноз НЦД как самостоятельное расстройство мог быть верифицирован только у 40% обследованных. В большей же части наблюдений при постановке диагноза решающее значение имели именно жалобы больного в соответствии со сформировавшейся у него внутренней картиной болезни.

Сказанное подтверждает традиционную актуальность диагностической проблемы НЦД, в первую очередь правомерности постановки этого диагноза при отсутствии достоверных объективных признаков вегетативной дисфункции. Такие диагностически важные обстоятельства, как специфический характер жалоб, осознание собственного состояния как болезненного, требующего лечения, объективное нарушение функций, меняющаяся активность, снижение работоспособности, расстройства адаптации и иные критерии квалификации болезни, по всей вероятности, могут считаться достаточными для диагностики. Однако на завершающем ее этапе в каждом конкретном случае требуется верификация модели болезни – соматической либо психической, что определяет последующую терапевтическую тактику. При этом один из принципиальных вопросов состоит в том, насколько альтернативными должны быть диагностические выводы. Представляется, что эта альтернатива касается завершающих диагностических выводов относительно индивидуальной модели болезни; она совершенно не противоречит комплексному подходу в процессе обследования.   

Обсуждение

Сравнительный анализ показал, что разделение больных на группы шло с учетом психиатрической диагностики, различия на синдромальном уровне (как наиболее наглядный параметр оценки) лежали, как уже было сказано, в основе выделения групп. В целом же значимость всей совокупности различий (по убывающей) могла быть представлена следующим образом: условия манифестации расстройства; структура психопатологического расстройства; его динамика; курабельность расстройства и, наконец, прогноз болезни.

Мы пользуемся понятием "условия манифестации" как наиболее адекватным для оценки начала болезни в наших наблюдениях, поскольку в значительной части случаев однозначная трактовка ее этиологии, генеза невозможна. Обращает на себя внимание отчетливая связь начала болезни у пациентов 1-й группы с психогенией. В значительной части случаев (60%) речь шла о внезапной смерти близкого человека из-за сердечного заболевания; в развитии расстройства у пациента здесь нередко имела значение ятрогения. Реже (30%) роль психогении играла ситуация пережитой непосредственной угрозы их жизни (причем подчас не всегда объективная).

Пациенты же 2-й группы связывали возникновение расстройства с интеллектуальным или, реже, физическим перенапряжением, с перенесенной соматической болезнью. Диагностически важно то обстоятельство, что начало заболевания и последующие его обострения у больных этой группы нередко носили сезонный характер, что соотносится с характером преобладающей психопатологической симптоматики.

Так, у всех пациентов 2-й группы в качестве ведущего психопатологического синдрома, в рамках которого имели место проявления НЦД, выступала депрессия: ипохондрическая депрессия (30%), депрессия с деперсонализацией (20%), депрессия с тревожно-фобическими расстройствами (50%). У пациентов этой группы психическое расстройство собственно и исчерпывалось депрессией с отчетливыми признаками эндогенности при минимальной выраженности меланхолического компонента. Обращает на себя внимание и зависимость жалоб из круга НЦД от объективных признаков выраженности депрессии.

У больных же 1-й группы в подавляющем большинстве случаев психопатологическая картина была представлена агорафобией с паническими расстройствами, основное содержание которой составляли острые приступообразные проявления НЦД, оформлявшиеся специфическим образом. Так, если у больных 2-й группы жалобы из круга НЦД предъявлялись как бы в контексте общего затяжного страдания, нередко оформлялись в форме малопонятных, трудно формулируемых неприятных ощущений, то у больных 1-й группы эти ощущения всегда носили отчетливый соматический характер (ощущения подъема АД, учащенное сердцебиение, перебои в сердце и др.). Только прицельный психопатологический анализ позволял выявить у этих больных более широкий спектр расстройств, в том числе однозначно психопатологических – навязчивых страхов, симптомов избегания, диссоциативных расстройств, ипохондрии, в некоторых случаях – признаков патологического развития личности. Такого рода "ножницы" между субъективным осознанием болезни как соматического страдания и объективной его картиной предопределяли тот факт, что эти больные практически всегда переходили в разряд "трудных" со всеми вытекающими отсюда последствиями – трудности дифференциальной диагностики, неэффективность терапии, нарастающая дезадаптация.

Достаточно сложной по результатам катамнестического наблюдения (в среднем длительностью в 1 год) оказалась и динамика исследованных состояний, особенно у пациентов 1-й группы.

Так, у больных 2-й группы интенсивность клинических проявлений НЦД на высоте развития болезни менялась в соответствии с динамикой основного расстройства – депрессии, в последующем в значительной мере определялась специфическими закономерностями болезни на нозологическом уровне. При циклотимии и МДП динамика НЦД носила отчетливый рекуррентный характер, при шизотипическом расстройстве полной редукции симптомов НЦД в ремиссии не наблюдалось, они сохранялись в структуре резидуальных ипохондрических состояний.

У пациентов же 1-й группы проявления НЦД носили отчетливый приступообразный характер. Это имело место и при манифестации болезни и, как показал катамнез, в периоды последующих ее обострений по типу фобических кризов с паническими атаками. Подобная отчетливая динамика, наглядность, фасадный характер проявлений НЦД в сочетании с возможностью инструментального выявления объективных предпосылок вегетативной недостаточности способствовали тому, что НЦД становилась исчерпывающим диагнозом. Терапевтическая тактика в этих случаях длительно характеризовалась попытками углубленного исследования функционального состояния сердечно-сосудистой системы, абсолютизированием соответствующих находок, в том числе конституциональных девиаций, их отождествлением с соматическим заболеванием. Такой "инструментально-функциональный" диагностический подход препятствовал целостному восприятию заболевания, в частности возможности оценки состояния в рамках психиатрической модели болезни.

Неудовлетворенность избранной диагностической концепцией наступает в результате констатации неэффективности терапии. При этом пересмотр диагностической концепции начинается с констатации несоответствия уровня объективных предпосылок болезни и драматичности жалоб, соответственно, необходимости консультирования больного у психиатра.

Психопатологический анализ показывает, что адекватная оценка динамики проявлений НЦД может быть проведена с учетом динамики ведущих у этой категории больных личностных и невротических расстройств – фаз, декомпенсаций, на отдаленных этапах болезни – патологических развитий личности.

В соответствии с указанными особенностями динамики в группах могут быть выделены особенности терапии и прогноза исследованных состояний.

У пациентов 1-й группы эффективность терапии зависит от ранней диагностики, своевременного выбора адекватной модели болезни, учета преморбидных личностных особенностей. Следует констатировать и менее благоприятный прогноз болезни у пациентов 1-й группы. Это обусловлено прежде всего совокупностью отмеченных специфических проблем диагностики, способствующих хронификации болезни за счет формирования симптома избегания ряда ситуаций, усугубления личностных расстройств, ипохондрии, значительно снижающих адаптацию больных.

У пациентов 2-й группы (с преобладанием депрессивных расстройств) при констатации в целом благоприятного прогноза, что увязывается с современными возможностями купирования аффективных расстройств, менее благоприятное течение болезни в рамках качественно более тяжелого шизотипического расстройства, требующего и специфической терапии.

Заключение

Таким образом, результаты проведенного сравнительного анализа свидетельствуют, что при определенном феноменологическом сходстве симптомов НЦД в структуре психических расстройств имеют место существенные различия клинико-динамических характеристик исследованных состояний, определяющиеся характером базисного психопатологического расстройства. Это обстоятельство в сочетании с практической актуальностью специфических диагностических и терапевтических проблем дает основание для квалификации определенной группы клинических проявлений НЦД в рамках психического расстройства.

Погосова Г.В. Депрессия у больных ишемической болезнью сердца и новые возможности ее лечения. Психиатрия и психофармакотерапия. Том 04/№ 5/2002. http://www.consilium-medicum.com/

Погосова Г.В. Депрессия у больных ишемической болезнью сердца и новые возможности ее лечения

В последние годы накапливается все больше доказательств того, что депрессия и другие психологические факторы являются независимыми факторами риска ишемической болезни сердца (ИБС) и должны рассматриваться в совокупности с такими признанными факторами риска, как дислипидемия, артериальная гипертония и курение.

Рост заболеваемости ИБС за последние десятилетия в нашей стране в немалой степени связан с ростом психосоциального неблагополучия в обществе. Эпидемиологические исследования с использованием объективных методик свидетельствуют о том, что примерно 70% населения России живет в условиях хронического психоэмоционального стресса высокого и среднего уровня, при этом наблюдается тенденция к нарастанию уровня стресса у населения [1]. Между тем известно, что социальное неблагополучие коррелирует с более высокими уровнями распространенности сердечно-сосудистых заболеваний и психогенных расстройств, в том числе депрессивных.    Депрессия и сердечно-сосудистые заболевания тесно взаимосвязаны. Больные депрессией имеют повышенный риск развития ИБС [2], коронарной смерти [3]. В свою очередь у больных ИБС депрессия встречается чаще, чем в среднем по популяции. Распространенность депрессии среди больных ИБС составляет приблизительно 20%, т.е. каждый пятый пациент с ИБС страдает депрессией. Особенно часто депрессия наблюдается после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) и операции аортокоронарного шунтирования (АКШ). Распространенность депрессии среди этой категории больных составляет около 30% [4, 5]. Для сравнения: распространенность депрессивных и тревожно-депрессивных расстройств в популяции составляет по разным оценкам от 2,5 до 10%.

В целом ряде многолетних контролируемых исследований установлено, что у лиц с депрессией риск заболеть ИБС и перенести ИМ почти в 2 раза выше, чем у лиц без депрессии [2, 6]. В настоящее время нет абсолютной ясности по вопросу о том, почему больные депрессией предрасположены к ИБС. Однако предполагается, что возможным патофизиологическим механизмом такой взаимосвязи могут быть нарушения в свертывающей системе крови. Установлено, что у пациентов с депрессией имеются значительные дефекты физиологических характеристик тромбоцитов, такие как повышенный уровень внутриклеточного свободного кальция, гиперчувствительность серотониновых (5-HT) и катехоламиновых рецепторов, гиперпродукция фактора 4 и бета-тромбоглобулина. Эти особенности предрасполагают к повышенной вазоконстрикции, а также способствуют более активной агрегации тромбоцитов. Повышенный уровень катехоламинов в крови, характерный для больных с тревогой и депрессией, в свою очередь повышает риск активации тромбоцитов, процессов агрегации и дальнейшего тромбообразования, тесно связанных с развитием острых коронарных синдромов [7].

Депрессия не только является фактором риска развития ИБС, но и значительно отягощает клиническое течение ИБС, а также влияет на прогноз заболевания. Наши исследования свидетельствуют, что больные ИБС с депрессией чаще жалуются на приступы стенокардии, ограничения физической активности, имеют худший функциональный статус, более низкое качество жизни [5, 8]. Они реже возвращаются к трудовой деятельности после перенесенного ИМ или операции АКШ.

При изучении влияния депрессии на прогноз ИБС установлено, что депрессия является мощным независимым предиктором смертности у больных с установленной ИБС. Уровень смертности у больных, перенесших ИМ и страдающих депрессией, в 3–6 раз выше, чем у больных, перенесших ИМ и не имеющих признаков депрессии [2, 9]. Значимость депрессии в качестве предиктора сердечно-сосудистых катастроф носит более акцентуированный характер у больных с аритмиями, а также у пожилых больных ИБС. В частности, установлено, что если у 70-летнего мужчины диагностируется депрессия, то вероятность сердечно-сосудистой катастрофы у него почти в 2 раза выше, чем у мужчины того же возраста без депрессии [10]. Важно отметить, что негативное влияние на прогноз оказывает не только так называемая большая депрессия, но и депрессия легкой степени тяжести.

Механизмы отрицательного влияния депрессии на прогноз ИБС изучены пока недостаточно. Однако показано, что помимо дефектов физиологических характеристик тромбоцитов у больных депрессией отмечается снижение контроля за частотой сердечных сокращений и сердечным ритмом как следствие нарушенного баланса в автономной нервной системе. При проведении больным депрессивными и тревожно-депрессивными расстройствами холтеровского мониторирования ЭКГ обнаружена пониженная вариабельность сердечного ритма. Причем степень снижения вариабельности сердечного ритма коррелирует с выраженностью симптоматики: чем более выраженной депрессией страдают больные ИБС, тем у них более низкая вариабельность сердечного ритма [11]. Между тем известно, что пониженная вариабельность сердечного ритма, отражающая пониженный парасимпатический тонус, приводит к несбалансированной симпатической стимуляции сердца, чем предрасполагает к развитию желудочковых аритмий, повышенной адгезивности тромбоцитов и может явиться причиной повышенной сердечно-сосудистой смертности. Еще одним свидетельством того, что у больных депрессией нарушен контроль со стороны автономной нервной системы, являются результаты исследования L.Walkins и соавт. [12]. Они установили, что у больных ИБС с депрессией снижена барорецепторная чувствительность. Авторы предполагают независимое отрицательное влияние пониженной барорецепторной чувствительности на прогноз у больных ИБС.

Еще один механизм, объясняющий связь между депрессией и повышенной смертностью у больных ИБС, – это влияние депрессии на приверженность (комплайенс) больных к лечению. Установлено, что при наличии депрессии больные ИБС реже придерживаются здорового образа жизни, хуже выполняют врачебные рекомендации по соблюдению диеты, отказу от курения, режиму физической активности, необходимости ограничения алкоголя. Наличие депрессивной и тревожно-депрессивной симптоматики отрицательно влияет и на приверженность больных к рекомендованной кардиологом медикаментозной терапии. У больных ИБС, страдающих депрессией, затруднено проведение реабилитации и мероприятий по вторичной профилактике [13].

Представленные данные, свидетельствующие об утяжелении на фоне депрессии течения ИБС, ухудшении прогноза заболевания, диктуют необходимость своевременного распознавания и лечения депрессии у данной категории больных. К сожалению, в огромном большинстве случаев депрессия у больных ИБС своевременно не диагностируется и не лечится. Причина такой ситуации заключается в том, что, как правило, у больных ИБС наблюдаются скрытые, маскированные депрессии. При такой депрессии отсутствуют характерные для "типичной" депрессии суицидальные мысли или намерения. Больные могут даже не предъявлять собственно депрессивных жалоб, таких как подавленное настроение, утрата интересов или чувства удовольствия. В клинической картине маскированной депрессии преобладает соматическая и вегетативная симптоматика. Чаще всего "масками" депрессии являются различные нарушения сна (трудности засыпания, раннее пробуждение или повышенная сонливость), нарушения аппетита (выраженное снижение или повышение), изменения массы тела, повышенная утомляемость и раздражительность, пониженная активность и работоспособность, хронический болевой синдром различной локализации (чаще всего кардиалгии, головные боли, боли в спине), вегетативные расстройства (нередко в виде приступов сердцебиения, одышки, головокружения и пр.), различные нарушения в сексуальной сфере. У части больных снижена самооценка, отмечаются трудности концентрации внимания и принятия решений, имеется ощущение собственной бесполезности. При более подробном расспросе больного, как правило, удается обнаружить и собственно депрессивные симптомы.

Диагностика депрессии у больных ИБС затруднена тем, что многие симптомы этих коморбидных заболеваний являются общими, в частности, такие как кардиалгии, слабость, утомляемость, приступы сердцебиения, одышки и т.д. Ориентиром врачу общей практики или кардиологу при постановке диагноза депрессии могут служить "критерии депрессии" DSM-4 (см. таблицу) [14]. Большую депрессию диагностируют при наличии минимум 5 критериев (первые два обязательны) на протяжении не менее 2 нед; легкую депрессию – при наличии у больного подавленного настроения или утраты возможности получать удовольствие и еще любых 2 критериев из числа перечисленных в течение 2 нед и более.    Выявление депрессивных расстройств в значительной степени облегчается при использовании психометрических шкал и тестов, в том числе субъективных (на вопросы отвечает сам больной). Их применение позволяет минимизировать затраты времени врача на обследование, при этом интерпретация результатов обследования не требует специальных знаний. Наиболее известными среди субъективных психометрических шкал для скрининга депрессии являются Госпитальная шкала тревоги и депрессии (A.Zigmond, 1983) и Опросник депрессии Бека (А.Beck, 1961). Многократное применение психометрических шкал позволяет изучить динамику состояния больных во времени и на фоне лечения. Скрининг с целью выявления депрессии целесообразно проводить прежде всего среди больных ИБС, перенесших ИМ и операцию АКШ, учитывая высокую распространенность депрессивных расстройств у этой категории больных.    За рубежом, а в последние годы и у нас в стране, депрессии легкой и средней степени тяжести у кардиологических больных успешно лечат кардиологи или врачи общей практики. Это стало возможным благодаря внедрению в клиническую практику качественно новых антидепрессантов, лишенных отрицательных побочных эффектов традиционных трициклических антидепрессантов (ТЦА).

Критерии депрессии по DSM-IV, 1994

1. Подавленное настроение (на протяжении большей части дня)

2. Снижение интересов и способности испытывать удовольствие

3. Значительное снижение или повышение аппетита и массы тела

4. Нарушения сна (бессонница или сонливость)

5. Психомоторное возбуждение или заторможенность

6. Повышенная утомляемость, упадок сил

7. Ощущение собственной бесполезности или идеи виновности

8. Снижение способности к концентрации внимания, принятию решений

9. Повторяющиеся мысли о смерти, суицидальные попытки

Diagnoctic and Statistical Manual of Mental Disorders (4-th ed.)

Назначение ТЦА больным ИБС крайне нежелательно вследствие их негативного влияния на сердечно-сосудистую систему. Известно, что применение амитриптилина и других ТЦА в терапевтических дозах сопровождается рефлекторной тахикардией, ортостатической гипотонией, особенно у пожилых больных, удлинением интервалов P–Q, Q– T и комплекса QRS, более выраженным у пациентов с исходными нарушениями проводимости. Нельзя не учитывать неблагоприятные поведенческие эффекты, возникающие на фоне лечения ТЦА, – сонливость, снижение уровня внимания, ухудшение памяти, затруднение интеллектуальной деятельности, нарушение тонкой координации движений. Стремясь минимизировать описанные выше побочные эффекты, врачи нередко назначают очень малые дозы ТЦА (например, 1/4–1/2 таблетки амитриптилина в день), которые не достаточны для получения антидепрессивного эффекта (минимальная терапевтическая доза амитриптилина составляет 2–3 таблетки в сутки). Побочные соматотропные и поведенческие эффекты ТЦА связаны с их неселективностью – влиянием на несколько групп рецепторов ЦНС (a1-адренорецепторы, серотониновые, мускариновые и гистаминовые Н1-рецепторы).

Антидепрессанты нового поколения обладают селективностью и в этой связи лишены побочных свойств, характерных для ТЦА. Они почти не уступают ТЦА по антидепрессивной эффективности и превосходят их по переносимости и безопасности применения.

Антидепрессантами первого ряда у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также у пожилых больных считаются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Препараты этой группы тормозят обратное проникновение серотонина из синаптической щели внутрь пресинаптического нейрона и не оказывают существенного влияния на другие нейромедиаторы. Свое название СИОЗС получили из-за своей большей селективности в отношении блокирования обратного захвата серотонина, чем обратного захвата норадреналина (по меньшей мере в 10 раз). Кроме того, СИОЗС имеют незначительное сродство к a1-адренорецепторам, м-холинорецепторам, гистаминовым Н1-рецепторам, что обеспечивает их хорошую переносимость. СИОЗС в отличие от ТЦА не обладают способностью к блокированию медленных натриевых каналов, в связи с чем они более безопасны при передозировке.

Препараты группы СИОЗС обладают не только антидепрессивным, но и противотревожным (анксиолитическим) действием, в связи с чем эффективны при наличии у больных депрессией сопутствующей тревожной симптоматики, панических атак, фобических синдромов.

СИОЗС имеют благоприятный кардиальный профиль. Побочные эффекты препаратов этой группы минимальны, особенно при соблюдении рекомендованных доз. Описаны побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (сухость во рту, тошнота, диарея), а также сонливость, головные боли, головокружение, тремор, потливость. Побочные эффекты отмечаются редко, как правило, в первые 2 нед лечения и редуцируются самостоятельно. В большинстве случаев отмены препарата не требуется.

Хотя все СИОЗС имеют сходный механизм действия, тем не менее отдельные препараты этой группы различаются по химической структуре, а также степени связывания с несеротониновыми рецепторами ЦНС, т.е. по степени селективности. Наибольшей селективностью в группе СИОЗС обладает циталопрам (ципрамил) [15]. Высокая селективность препарата обеспечивает его хорошую переносимость, безопасность и низкую поведенческую токсичность.

Ципрамил обладает минимальным по сравнению с другими антидепрессантами риском межлекарственных взаимодействий, поскольку ингибирует только один изомер (1А2) цитохрома Р-450, участвующего в оксидантном метаболизме лекарственных средств различного механизма действия. Кроме того, для препарата характерна низкая интенсивность связывания с протеинами плазмы крови. В этой связи применение ципрамила у больных, постоянно принимающих несколько лекарственных средств, представляется предпочтительным.

После прекращения длительного приема антидепрессантов возможно развитие синдрома отмены: появление головных болей, нарушений сна, общего дискомфорта, тревоги и др. При лечении ципрамилом синдрома отмены не наблюдается, что связано с большой длительностью периода полувыведения препарата, превышающего 30 ч (у других СИОЗС – 4–15 ч). Эта особенность действия ципрамила позволяет проводить отмену препарата одномоментно, без предварительного снижения дозы, даже после длительного (несколько месяцев) курса лечения.    Результаты многочисленных плацебо-контролируемых исследований свидетельствуют, что ципрамил имеет высокую антидепрессивную эффективность при депрессиях легкой и умеренной степени тяжести в дозе 20 мг/сут [16]. Улучшение психологического состояния больных наблюдается уже через 7–10 дней лечения. Необходимо отметить простоту режима дозирования ципрамила – препарат назначается 1 раз в сутки, титрация дозы не требуется. При тяжелых депрессиях терапевтической считается суточная доза в 40 мг.

Ципрамил имеет благоприятный кардиальный профиль: применение препарата в терапевтических дозах не сопровождается кардиотоксическими эффектами (колебаниями артериального давления, изменением частоты сердечного ритма), в том числе у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями [17]. Метанализ нескольких исследований с участием более чем 1400 пациентов, 30% из которых были лицами пожилого возраста, показал, что препарат не оказывает значимого влияния на продолжительность интервалов P–Q,, Q–T, комплекса QRS и процессы реполяризации миокарда [18].

Мы исследовали клиническую эффективность ципрамила и безопасность его применения у 20 больных ИБС через 3–6 мес после перенесенного ИМ. Оценивали также переносимость препарата и его влияние на показатели качества жизни больных. У всех больных, включенных в исследование, имелась верифицированная депрессия (>8 баллов – по Госпитальной шкале тревоги и депрессии и ?19 баллов – по Опроснику депрессии Бека). Ципрамил назначали в дозе 20 мг/сут (1 таблетка) в дополнение к терапии, рекомендуемой после ИМ. Большинство больных получали комбинацию: аспирин + ?-блокатор + нитрат + ингибитор ангиотензинпревращающего фермента.

Курс лечения ципрамилом в течение 42 дней обеспечил значительный антидепрессивный эффект (снижение суммарного балла по Опроснику депрессии Бека на 50% и более от исходного уровня) у 89% больных. Больные отмечали улучшение настроения, нормализацию сна (облегчение засыпания, увеличение продолжительности сна, исчезновение чувства невыспанности), улучшение аппетита, уменьшение чувства беспокойства, страха за сердце, раздражительности. Препарат оказывал некоторый стимулирующий эффект: уменьшалась утомляемость, возрастали двигательная активность, работоспособность. Помимо улучшения психологического статуса отмечали редукцию соматических жалоб, в том числе жалоб на боли и неприятные ощущения в области сердца, перебои в работе сердца, чувство похолодания и онемения конечностей. На фоне лечения наблюдали положительную динамику показателей качества жизни больных (увеличение суммарного показателя качества жизни к концу курса лечения на 28,4%; p<0,001). Кардиальный профиль ципрамила у больных ИБС, перенесших ИМ, был благоприятным. Препарат существенно не влиял на уровень артериального давления, частоту сердечных сокращений, не оказывал аритмогенного и проишемического эффектов (по данным суточного мониторирования ЭКГ). Переносимость ципрамила у 74% больных была отличной, у 21% – хорошей (отмечались незначительно выраженные сонливость, головокружение, потливость, не потребовавшие отмены препарата).

Имеющиеся на сегодня данные свидетельствуют о том, что препараты группы СИОЗС (в том числе ципрамил) обеспечивают достаточную эффективность и безопасность при лечении коморбидных депрессий у больных ИБС. Назначение СИОЗС избавляет больных от симптомов депрессии, улучшает их клиническое состояние в целом и, возможно, положительно влияет на прогноз основного заболевания. В настоящее время проводятся два больших многоцентровых контролируемых исследования по коррекции депрессивных расстройств у больных ИБС – SADHART (с использованием СИОЗС) и ENRICH (с использованием психотерапии). Эти исследования через несколько лет дадут ответ на вопрос, способствует ли лечение депрессии помимо улучшения клинического состояния снижению показателей смертности у больных, перенесших ИМ.

Литература

1. Копина О.С., Суслова С.Ф., Заикин Е.Р. Кардиология, 1996; 3.

2. Barefoot JC, Scholl M. Circulation 1996; 93: 1976–80.

3. Wulsin L, Vaillant G, Wells V. Psychosom Med 1999; 61: 6–17.

4. Сarney RM, Rich MW, Tevelde A. et al. Am J Cardiol 1987; 60: 1273–5.

5. Зайцев В.П., Айвазян Т.А., Погосова Г.В. и др. Кардиология, 1997; 8: 29–30. 6. Anda R, Williamson D, Jones D. et al. Epidemiology 1993; 4: 285–94.

7. Nemeroff CB, Musselman DL. Am Heart J 2000; 140: S57–62.

8. Погосова Г.В., Зайцев В.П., Айвазян Т.А. Влияние операции аортокоронарного шунтирования на качество жизни больных. Материалы IV Российской конференции по реабилитации и вторичной профилактике. М., 2001.

9. Frasure-Smith N, Lesperance F, Talajic M. Circulation 1995; 91: 999–1005.

10. Penninx BW, Guralnik JM, Mendes de Leon CF. et al. Am J Cardiol 1998; 81: 988–94.

11. Krittayaphong R, Cascio WE, Light KC. et al. Psychosom Med 1997; 59: 231–5.

12. Walkins LL, Grossman P. Am Heart J 1999; 137: 453–7.

13. Spertus JA, McDonell M, Woodman CL, Fihn SD. Amer Heart J 2000; 140: 105–10.

14. DSM-IV. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Washington, 1990.

15. Hyttel J. Int Clin Psychopharmacol 1994; 9 (Suppl. 1): 19–26.

16. Montgomery SA, Pedersen V, Tanghoj P. et al. Ibit 35–40.

17. Baidwin D, Johnson FN/ Rev Contemp Pharmacother 1995; 6: 315–25.

18. Rasmussen SL, Overo KF, Tanghoj P. J Clin Psychopharmacol 1999; 5: 407–15.