Результаты исследования

Изучение семейного анамнеза и условий воспитания в детстве больных СР выявило у большинства пациенток отягощенность по психогенным заболеваниям и аддитивной патологии, в том числе у половины из них по истерии у матери (n=26, 66,7±7,5%) и алкоголизму у отца (41,0±7,9%).

Характеристика некоторых симптомов соматизированного и ипохондрического расстройств с клинической картиной ХТБ у женщин Признаки СР Ипохондрическое расстройство Соматопсихический уровень болевых ощущений Множественные боли (полиалгии): тазовые боли сочетаются с болями другой локализации, коиталгиями Изменчивые по интенсивности С иррадиацией Сопровождаются сопутствующей вегетативной симптоматикой Психогенные по происхождению Изолированные болевые ощущения в области таза Стойкие Локальные Без вегетативного аккомпонемента Аутохтонные Аутопсихический уровень болевых ощущений Фабула переживаний Генерализованные анксиозно-фобические расстройства Озабоченность наличием тазовой боли и соматовегетативной симптоматики Канцерофобические идеи, обсессии типа "овладевающих ощущений", сверхценные идеи Озабоченность наличием нераспознанного онкологического заболевания Характеристики идеаторной разработки болезненных проявлений Степень разработки – низкая (нет убежденности в определенной причине ХТБ), ипохондрические опасения политематичны Степень разработки – высокая (пациентка называет причину болей), ипохондрические опасения носят монотематичный характер Мотивация обращения за медицинской помощью Попытка обратить внимание окружающих на себя и свои "женские" проблемы Надежда на выздоровление, облегчение состояния Надежда на всестороннее обследование и подтверждение собственных опасений Стремление к радикальным оперативным вмешательствам    В личностных структурах женщин с СР преобладают истерические (n=18, 46,2±8,0%) и ананкастные черты (n=11, 28,2±7,2%).    Центральное место среди симптомов, которыми представлено СР, принадлежит постоянным болевым ощущениям в проекции тазовых органов (матки, придатков, мочевого пузыря, прямой кишки), они отмечены у всех больных.

Помимо длительной тазовой боли среди симптомов заболевания у пациенток с СР отмечены боли, локализованные в области желудка, кишечника, позвоночника, сердца, головы, а также в анамнезе – ложные беременности и парестезии в различных частях тела. Патологические ощущения сходны с симптомами соматических и гинекологических заболеваний. Гомономный характер телесных сенсаций являлся поводом для обращения к различным специалистам (среднее количество обращений составило 6,6±5,6, различия с группой ипохондрических расстройств недостоверны).    Боли носят характер психалгий: их появление и выраженность зависят от психического состояния, они непродолжительны и изменчивы, меняют локализацию. Кроме того, они сочетаются с вегетативными и псевдоневрологическими проявлениями.

Значимое место в клинической картине СР у пациенток с ХТБ занимают коиталгии – болезненные ощущения во время полового акта, отличающиеся по модальности от ХТБ. При этом основные стратегии сексуального поведения у большинства изученных женщин с СР носят дезадаптивный характер. У части пациенток отмечено снижение условного физиологического ритма или отказ от сексуальных отношений с идеями обвинения в адрес партнера в нанесении физического ущерба. Некоторые из женщин формально “исполняют супружеский долг“ и/или имитируют оргазм. Только у 4 пациенток наблюдали процесс создания нового сексуального стереотипа за счет расширения репертуара сексуальных техник.

Психические нарушения в группе СР развиваются на фоне острых и хронических психических травм семейно-сексуального характера.

В ходе исследования учитывали не только психотравмирующее действие постоянно существующего страдания – ХТБ, но и психологические, и социальные преимущества, которые могут быть получены от болезни. Оказалось, что в группе пациенток с соматизированными нарушениями достоверно чаще, чем в группе ипохондрических расстройств, встречались женщины, которым наличие ХТБ помогало добиться любви и внимания близких (12 наблюдений, 30,8±7,4%), почувствовать себя в “безопасности” – слабой и опекаемой (25 наблюдений, 64,1±7,7%). Обращает на себя внимание тот факт, что более половины больных использовали ХТБ для решения социальных вопросов (22 наблюдения, 56,4±7,9%), что может свидетельствовать о менее глубоком уровне психических нарушений, более адаптивных механизмах совладания с трудной жизненной ситуацией.    Соматические симптомы изученных больных формируются на фоне генерализованных тревожных проявлений и эмоциональной лабильности.    Данные психологического обследования подтверждают полученные в процессе клинического наблюдения результаты.

У 23 (59%) больных после проведенной в послеоперационном периоде комбинированной терапии, включающей применение психофармакологических средств и психотерапевтических методов, удалось добиться не только полного купирования психопатологической симптоматики и осознания психологических механизмов болезни, но и редукции тазовой боли.

Группа больных с ипохондрическими расстройствами в отличие от группы больных с СР представлена женщинами более старшего возраста (средний возраст составляет 37,7±5,6 года). Среди пациенток с ипохондрическими расстройствами достоверно чаще, чем в группе с СР, встречаются лица с незаконченным средним образованием, рабочие, занятые физическим трудом (21,1±6,6% vs 3,9±2,7%, p<0,001). Более половины пациенток с ипохондрией одиноки (57,9±8,0%), 1/3 женщин не имеют детей (34,2± 7,7%).    Наследственность изученных пациенток с ипохондрией отягощена алкоголизмом родителей в 73,7±0,8% случаев (n=28), психогенными заболеваниями матери в 34,2±7,7% случаев (n=13). У 26 (68,4±7,5%) больных в ближайшем окружении есть родственники, страдающие от хронических болей.    Личностный преморбид в изученной группе женщин с ипохондрией отличается рядом акцентуированных черт. Так, 26 (68,4±7,5%) пациенток с детства отмечают склонность к ипохондрическому самоконтролю, боязливому самонаблюдению, при небольшом соматическом дискомфорте считают себя больными, указывают на психогенные абдоминалгии с раннего возраста, приводившие к многократным обследованиям. Подобные соматизированные психические реакции можно отнести к группе соматопатий (термин K.Schneider, 1928). Для 12 пациенток (31,5±7,5%) характерны решительность, высокая активность в занятиях спортом и сфере социальных отношений, выносливость, требовательность к себе и окружающим. Развившиеся у них в возрасте после 30 лет патологические состояния выявляют латентную ипохондрическую стигматизацию, что позволяет применить термин “соматотония” (W.Sheldon, 1942) при описании личностных черт этих женщин.

У большинства женщин ипохондрия начинается в возрасте после 30 лет и дебютирует алгическими проявлениями в области малого таза.

Психические нарушения при ипохондрии формируются на фоне тревожно-депрессивного аффекта с преобладанием тревожных нарушений. На идеаторном уровне психические нарушения представлены идеями малоценности, канцерофобическими и дисморфофобическими идеями. Эти данные подтверждаются при психологическом обследовании.    Большинство пациенток с ипохондрическими расстройствами негативно относятся к приему медикаментов с целью купирования болей (34 человека, 89,5±5,0%) и используют различные формы ограничительного поведения: особые позы, положение тела, уменьшение различных видов активности (18 человек, 47,4±8,1%); 12 (31,6±7,5%) человек отрицают наличие эффекта от любого способа борьбы с болью (“ничего не помогает”) и не верят в помощь врачей. Мотивацией обращения за медицинской помощью для большинства больных является желание всестороннего обследования и подтверждения собственных опасений, что и определяет особенности внутренней картины болезни этих пациенток.

Основные типы психологических и социальных преимуществ, которые могут быть получены от болезни, у изученных пациенток включают интрапсихические “выгоды”: желание вжиться в переживание близкого, страдавшего от хронических болей – 8 (21,1±6,6%) человек, уменьшить чувство вины перед умершим родителем – 6 (15,8±5,9%) человек и социальные “выгоды” (возможность не работать) – 5 (13,1±5,5%) человек.

Женщины настаивали на повторных консультациях, пункциях, диагностических лапаротомиях, операциях, так как сообщение об отрицательных результатах приводило лишь к кратковременному облегчению состояния и уменьшению тазовой боли. В дальнейшем вновь нарастала тревога, усиливались сенесталгии и возникали опасения, что “врачи не все увидели при обследовании, что после последнего тестирования появились признаки онкологического заболевания”. Среднее число инструментальных обследований у пациенток с ипохондрическими нарушениями равняется 13,6±8,1, что почти вдвое больше, чем в группе с СР (7,5±4,3). Среднее число операций составило 1,6±0,8 на 1 женщину (различия с группой с СР достоверны, t=3,6, p<0,001).

Вместе с тем большинство больных – 26 (68,4±7,5%) пациенток – в процессе терапии, несмотря на длительное течение заболевания, адаптировались к болевым ощущениям. Лишь у 12 (31,6±7,5%) больных тазовые боли приобретали нестерпимый, мучительный характер. Сенесталгии сохранялись неизменными в течение всего времени наблюдения, в том числе и после радикальных гинекологических операций. Стремление к инвазивным методам обследования и оперативным вмешательствам у этих женщин, на наш взгляд, можно расценивать как тенденцию к аутоагрессии. В отношении сенесталгий у этих пациенток целесообразно использовать термин “идиопатические боли” (термин G.Ladee, 1966). Их симптоматика не ограничивалась сферой соматопсихического и приобретала свойства идеаторных расстройств, обнаруживая сходство с навязчивыми нарушениями. Такого рода нарушения оцениваются в работах А.Б.Смулевича и соавт. (1999, 2000 гг.) в рамках сверхценной ипохондрии.   

Обсуждение результатов

СР выделены в самостоятельный класс психических заболеваний относительно недавно: в 1980 г. они помещены в американскую классификацию DSM-111, в 1994 г. – в МКБ-10. Объединение СР осуществлено прежде всего по признаку симптоматического сходства, что, как полагают многие авторы, не лишено эклектичности. Вместе с тем сравнительное изучение семейного анамнеза больных ХТБ с ипохондрией и СР свидетельствует о том, что среди их родственников первой линии преобладают больные неврозами и алкоголизмом – психическими нарушениями, при которых доминирует тревога. Кроме того, как показано выше, у большинства больных СР формируются на фоне тревожно-депрессивного аффекта с преобладанием тревожных нарушений, которые проявляются соматовегетативными симптомами, канцерофобическими и дисморфофобическими идеями. Это позволяет заключить, что соматоформные нарушения с алгическими проявлениями в тазовой области связаны с аффектом тревоги на этиопатогенетическом и клиническом уровнях.

Наряду с этим проведенное исследование позволяет выделить ряд клинических особенностей у пациенток с ХТБ в зависимости от нозологической принадлежности симптомокомплекса. При этом в основу систематизации отличий положены представления о СР как о многоуровневых синдромах (А.Б.Смулевич и соавт., 1999).

Как видно из таблицы, вся совокупность соматоформных нарушений представлена в виде соматопсихических признаков (тазовая боль и другие телесные сенсации) и аутопсихических феноменов (сверхценные идеи, обсессивные, фобические, анксиозные), которые существенно отличаются при соматизированных и ипохондрических нарушениях.

При СР телесные сенсации носят лабильный характер и зависят от внешних воздействий. Преобладают психические травмы семейно-сексуального характера, которые определяют малоосознаваемый “выбор” системы органов – область проекции половых органов. Длительное наблюдение свидетельствует, что редукция ХТБ происходит не столько в результате излечения СР, сколько вследствие дезактуализации семейно-сексуальных дисгармоний. В противном случае тазовые боли при СР приобретают рецидивирующий характер.

В этой связи в процессе психотерапии женщин с СР мы учитывали фабулу психических травм и содержание внутриличностных конфликтов, находящих свое выражение в сексуальных дисфункциях, манипулятивный характер стратегии сексуального поведения. Мишенью психофармакологических средств являлись анксиозно-фобические нарушения, характеризующие аутопсихический уровень алгий. Кроме того, при разработке лечебной тактики обращалось внимание на явления нарушенной гемодинамики в области малого таза, что способствует развитию коиталгий.

При ипохондрических расстройствах тазовые боли носят монотонный, стойкий характер, отличаются независимостью от внешних факторов. Психотерапия в этом случае была направлена на коррекцию масштабов переживания болезни (переориентация пациентки с диагностических мероприятий на расширение способов борьбы с болью). Психофармакологические средства (транквилизаторы, антидепрессанты) использовались для снижения аффективной насыщенности канцерофобических идей. Большинство пациенток с соматопатическими личностными особенностями в процессе лечения адаптировались к болевым ощущениям и сохраняли социальную и профессиональную активность.

У женщин с соматотоническими личностными особенностями отмечена низкая эффективность лечения: тазовая боль в структуре ипохондрических нарушений приобрела тенденцию к затяжному многолетнему течению. В этом случае наиболее рациональной нам представляется корригирующая терапия нейролептиками и антидепрессантами, не вызывающими побочных действий.   

Выводы    Проведенный анализ нарушений телесной сферы у больных с соматоформными нарушениями, включая характеристики тазовых болей, содержательную сторону связанных с ними переживаний, степень их систематизации и экспектации пациенток в отношении медицинской помощи, позволяют выявлять клинические признаки, указывающие на хронизацию процесса или его лабильность, признаки, ответственные за социальную дезадаптацию, цели для лечебного воздействия. Таким образом можно повысить эффективность лечебных мероприятий и оптимизировать клинический прогноз соматизированных и ипохондрических расстройств.   

Литература 1. Beck A.T. Depression inventory. University of Minnesota Press, Minneapolis, MN, 1978.

2. Benjamin S. Psychological treatment of chronic pain: selected review. J Psychosomatic research 1989; 33 (2): 121–32.

3. Crown S, Crisp AH. Manual of the Midlesex Hospital Questionnaire (MHQ). London, 1970.

4. Петрова Н.Н., Кабаков А.Б., Яковенко И.А. Реабилитационные аспекты активных методов лечения больных с хронической почечной недостаточностью. Нефрология. 1997; 1 (2): 85–91.

5. Петрова Н.Н., Дмитриев А.Ю., Случевская С.Д. Сравнительный анализ качества жизни больных с нервно-психическими и соматическими расстройствами. Журн. обозрения психиатр. и мед. психол. им. Бехтерева. 1999; 2: 60–3.

6. Шишкин А.Н., Петрова Н.Н., Воловникова В.А., Мазуренко С.О. Качество жизни женщин с гипертонической болезнью в период менопаузы. Тр. Всерос. конф. с межд. участием “Исследование качества жизни в медицине” (СПб., 4–6 июня 2000 г.). СПб.: Изд-во ВМА, 2000; с. 146–50.

7. Онущенко И.А., Петрова Н.Н., Васильев В.В. и др. Качество жизни больных остеоартрозом. Материалы юбилейной конф., посвященной 15-летию НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН. Волгоград, 16–17 мая 2000. 2000; вып. 18: 105–6.

8. Кутузова А.Э., Петрова Н.Н., Недошивин А.О., Варшавский С.Ю. Исследование качества жизни и психологического статуса больных с хронической сердечной недостаточностью. Серд. недостат. 2000; 1 (4): 148–52.