Вопросы и ответы

Ответ: Мне очень нравится этот вопрос, потому что он предоставляет мне возможность еще раз высказать нечто очевидное, но в то же время совершенно отличное от преобладающего мнения. Я не верю в душевные болезни. Я не верю в душевное здоровье. Я верю в людей, имеющих равные права и ответственность. Очевидно, если кто-то стреляет в кого-то, тут неважно, стреляет ли психиатр в клиента или клиент в психиатра. Так что ваш вопрос в каком- то смысле содержит в себе ответ. Конечно, это нехорошо, когда один человек причиняет вред другому, и я считаю, что с людьми, которые причиняют вред другим, следует поступать в соответствии с теми механизмами, которые вырабатывает для этого общество. На самом деле ваш вопрос подчеркивает тот факт, что психиатры сейчас тоже чувствуют себя в опасности, особенно со стороны пациентов. Как вы знаете, вероятность получить телесные повреждения у специалистов-психиатров намного выше, чем у гинекологов или дерматологов. Почему? Об этом я говорю уже 40 лет. Потому, что здесь во взаимоотношениях, несомненно, присутствуют и сотрудничество, и антагонизм, и никто толком не знает, что есть что и когда.

Вопрос: Считаете ли вы, что психиатр обязан с помощью принуждения оберегать человека, страдающего психозом, от возможности причинить вред себе или кому-то другому? В частности, помещать его в больницу, если он ясно говорит, что намерен убить себя, или свою жену, или кого-то еще?

Ответ: Сегодня утром я разговаривал со своим приятелем, который убеждал меня, что я отвечаю на подобные вопросы не так, как надо, и восстанавливаю против себя тех, кто их задает.

Вопрос: Хорошо. Предположим, вы говорите со мной, и у меня психоз, и я говорю, что некоторое время лечился у вас, что у меня тяжелая депрессия и что в конце концов я намерен, выйдя из этого кабинета, пойти домой и повеситься. Лежит ли на вас обязанность предпринять что-нибудь, чтобы это предотвратить?

Ответ: Это просто. Если вы были моим пациентом и пришли, чтобы это мне сказать, — очевидно, вы мне это говорите потому, что хотите об этом говорить. Кроме того, если вы были моим пациентом, то знаете, какие вещи я делаю, а каких не делаю. Поэтому вы знаете, что я даю вам обещание: никогда, ни при каких обстоятельствах не злоупотреблять вашим доверием и не делать с вами ничего такого, чего бы вы сами не хотели. Поэтому я сказал бы: "Ну, до сих пор вы, очевидно, пока еще не повесились. Значит, у вас есть на этот счет некоторые сомнения. Почему бы вам не пойти и не лечь в больницу? Почему бы вам не сделать что-то такое, отчего это, может быть, пройдет, и вы сохраните свою жизнь?" Другими словами, я вместе с вами исследую вашу проблему. Чего именно вы хотите? Если вы скажете, что действительно хотели бы, чтобы кто-то о вас позаботился, тогда я скажу: "Безусловно. Вот телефон. Позвоните д-ру Джонсу и пройдите вон по тому коридору до конца. Он с радостью поместит вас в соответствующее психиатрическое отделение и позаботится о вас". Это дело психиатра. Я таких вещей не делаю.

Вопрос: Но вы не стали бы вмешиваться, если бы этот человек вышел из вашего кабинета и отправился домой?

Ответ: Здесь важно точно употреблять слова. Д-р Бьюдженталь упоминал некоторые разногласия между нами. Действительно, я провожу очень четкое различие между принуждением и властью, которую дает определенный авторитет или доверие.

Вопрос: Д-р Зац, я вынужден сделать некоторые замечания по поводу вашего противопоставления Соединенных Штатов и России. В Северной Аризоне есть индейское племя хопи, которое обслуживает Индейская служба здоровья, но они вот уже несколько лет пытаются организовать свою собственную программу душевного здоровья. Они считают, что медицинские услуги, которые они получают, пусть и полноценны, но в некоторых случаях неуместны. Они хотели бы играть более важную роль в управлении ими, однако при этом подразумевается, что вы не поймете их потребностей в области душевного здоровья, даже если живете там тысячу лет. Похоже, что позиция специалистов по душевному здоровью в отношении этих индейцев такова: они могут сидеть на своих плоскогорьях и пасти овец или же спуститься на равнину и завести себе цветные телевизоры, но и то и другое сразу у них не выйдет. Подобные воззрения необходимо искоренять в нашей собственной стране, в не только в других странах мира.

Ответ: Вы подняли вопрос, который меня не очень волнует, несмотря на мой интерес к религиям. Я считаю, что в некотором смысле идеология душевного здоровья (я сейчас стараюсь тщательно подбирать слова, поскольку идеология душевного здоровья на самом деле есть, возможно, величайшая угроза Первой поправке к Конституции США, религиозной свободе и, следовательно, государственному строю Америки) — один из путей подобного вторжения.

Меня очень волнует одно — тот факт, что идеи влекут за собой последствия. А идея душевного здоровья и душевной болезни как аналогов физического здоровья и физической болезни — это идея столь же могущественная, как христианство в VI или VII веке. Лишь очень немногие, даже в этом зале, сказали бы, что какие-то неграмотные индейцы, или не индейцы, или кто бы то ни было, лучше профессоров медицины знают, что нужно принимать их детям от ангины. Это вопрос науки, и тут спорить не приходится, даже если некоторые лекарства из трав могут оказаться полезнее при ангине, чем какие-то другие. Но когда речь идет о службе душевного здоровья, это совершенно другое дело.

О чем мы здесь говорим? Как сказал д-р Бьюженталь, мы говорим о том, как нам следует жить. Но это путают с физическим здоровьем и даже с некоторыми обрядами — например, следует ли употреблять пейот, или следует ли употреблять в религиозных обрядах какой-нибудь другой наркотик, который объявлен противозаконным, потому что кто-то другой сказал, что его употреблять нельзя. Вы видите, что здесь неизбежен конфликт, потому что Отцы-основатели испытывали по отношению к власти государства настоящую паранойю, как сейчас сказали бы психиатры, и с полным основанием. Они предвидели все возможные проблемы, в частности, и проблемы, порождаемые религией и разными видами политической коррупции. Вот почему они исходили из того, что один коррумпированный политик должен уравновешивать другого. Они не предвидели и не могли предвидеть того, чего тогда еще не существовало, — появления истеблишмента, занимающегося душевным здоровьем. Это, на мой взгляд, сейчас угроза номер один для американской системы управления.

Вопрос: Д-р Зац, я хотел бы со всем уважением предостеречь вас по одному поводу. Идеи важны и имеют большое влияние. Вы, благодаря вашему красноречию и рациональному мышлению, располагаете немалым влиянием. Я хотел бы указать на кое-что, что я слышал сегодня об анорексии. Мне кажется, ваша характеристика неточна и является применением вашего влияния. Одна из причин анорексии — общественное давление, которое испытывает молодая девушка. Вам легко направить свое влияние против психиатрического сообщества и службы душевного здоровья, но это не вполне корректно и отвлекает от подлинной проблемы — почему у данной женщины или девушки анорексия. Неужели только потому, что определенное социальное давление поставило кого-то в положение, угрожающее жизни, вы, по сути дела, глумитесь над усилиями другого социального института направленными на противодействие этому социальному давлению, поддерживать у данного человека минимальный вес тела, позволяющий выжить?

Ответ: Вы несправедливы ко мне. Вы подразумеваете, что я против того, чтобы кто-то проявлял заботу. Я различаю заботу, уход и сочувствие, с одной стороны, и принуждение, с другой. Я думаю, что нет нужды прибегать к принуждению, если вы проявите достаточное сочувствие и потратите достаточное время. Если бы вы только тратили достаточное время, если бы родители проводили достаточно времени с детьми, они могли бы уговорить их поесть. Существует определенная причина, почему какая-то молодая женщина делает то, что она делает, и ни один даже самый правоверный психиатр не скажет, что молодая женщина, страдающая ано- рексией, поступает иррационально. На самом деле это подробно описано, и у меня было много таких "пациентов". Это весьма рассудительные молодые люди. Так что, если вопрос в этом, то почему бы не испробовать модель Джефферсона и не сказать им: "Послушайте, мисс Джонс, вы весите всего 36 килограммов. Если вы похудеете еще, это будет вам вредно".

Вопрос: Я только хотел сопоставить ваши комментарии с примером, который вы привели.

Ответ: Ну, я не имел в виду выступить против сочувствия и заботы. Вы сказали, что у меня получается, будто не надо никакой заботы. Это было бы принуждение. Так вы за принуждение этих женщин — да и ли нет? Если да, то это позиция, заслуживающая уважения, имейте это в виду. Я отношусь к ней с уважением.

Вопрос: Если рациональная забота не поможет за те несколько дней, которыми я располагаю, и если мой пациент весит 23 килограмма, то мне, к сожалению, вероятно, придется прибегнуть к принуждению. Потом, когда она снова будет жизнеспособна, я предложу ей выбрать, как она хочет поступить. Если она захочет умереть, я не буду становиться на ее пути.

Ответ: Хорошо, я просил бы еще две минуты, потому что это очень важно. Этот господин начинает говорить на языке крайних ситуаций в психиатрии, но в человеческой жизни не бывает крайних ситуаций, если только вы не даете им развиться. Прежде чем в вас станет 23 килограмма, или 36 килограммов, или 40 килограммов, вы просто молодая женщина, у вас есть мать, и отец, и друзья, и так далее. Вот когда вам следует что-то предпринять. Есть старый анекдот про биржевого маклера в годы депрессии. Он выпрыгивает из окна 100-этажного небоскреба. Пролетая мимо 50-го этажа, он меняет свое решение и кричит в открытое окно: "Остановите меня!" Так вот, когда вы падаете, уже поздно. Крайняя ситуация в психиатрии — достаточное оправдание психиатрического принуждения, и этого никто не сможет отрицать. Однако в английском и американском праве есть старое изречение: "Только крайние ситуации требуют крайних мер". Так что дело в том, чтобы избегать крайних ситуаций.

Вопрос: Достоевский в "Великом инквизиторе" утверждает, что люди — овцы, которым нравится, когда их пасут. Возможно, это одно из свойств человеческой природы, и я весьма уважаю вас за раскрытие и разоблачение циничной эксплуатации этого свойства человеческой природы. Это звучит как ирония, но я также вижу в вас большого идеалиста: интересно, как вы представляете себе общество, которое могло бы взяться за это свойство. Если Достоевский прав, то не те, кто обладает властью, применяют принуждение к тем, кто ее лишен; наоборот, те, кто лишен власти, толкают на это тех, кто ею обладает. У вас возвышенное представление о человеческой природе — вы видите всех нас в равной мере членами демократического общества. Я не уверен, что это вообще может сработать. Я не циник, но я хотел бы быть реалистом.

Ответ: Что я могу сказать? Это хорошее замечание.