Руководящие указания для терапевта. Вникните в «личную парадигму» пациента.

Работая с пациентом, терапевт должен держать в уме несколько важных принципов.3 Сколь бы нелепыми ни казались терапевту негативные идеи и убеждения пациента, он должен понимать, что пациент твердо убежден в их обоснованности и правдоподобии.

Однако депрессивный пациент, как правило, не воспринимает значение событий, опровергающих его мрачные представления о жизни. Негативные идеи пациента выявляются уже в самом начале лечения. Начиная выяснять, на чем основаны эти идеи, мы обычно обнаруживаем два источника данных. Во-первых, пациент вспоминает множество фактов из своего прошлого, которые, как ему кажется, обосновывают его негативную точку зрения на самого себя. Во-вторых, он может рассказать о нескольких фактах из своей настоящей жизни, также видя в них доказательство своей правоты. Когнитивная терапия сосредоточена на настоящем: терапевт побуждает пациента собирать данные о текущих событиях и записывать свои интерпретации этих событий. Ясно, что ложные интерпретации текущих событий легче поддаются корректировке, поскольку источник данных находится под рукой. Однако при работе с некоторым пациентами возникает впечатление, что они просто неспособны воспринять свежую информацию, если она противоречит их предубеждениям.

Следующий пример иллюстрирует, как пациент приходит на лечение, твердо убежденный в правомерности своего негативного образа Я.

Во время первой терапевтической сессии терапевт попытался было разубедить пациентку. Он сообщил, что по результатам психологического тестирования ее коэффициент интеллекта составляет 135 баллов, но та привела целый ряд возражений, назвав результаты тестирования недостоверными.

Через несколько сессий пациентка спонтанно рассказала терапевту о нескольких, ранее не упомянутых, сторонах своей прошлой и нынешней жизни: в школе она училась только на «отлично»; у нее был сертификат об окончании школы моделей; ее муж всегда говорил, что она умнее и сообразительнее его; в свое время она брала уроки пилотажа; ей доводилось выступать в любительских спектаклях; некогда она увлекалась фотографией; несколько раз во время званых обедов она слышала от коллег мужа лестные оценки в свой адрес (они считали ее очаровательной женщиной и интересным собеседником).

Таким образом, негативные представления пациентки о самой себе, при всей их внешней безосновательности, отличались внутренней последовательностью; они согласовывались со всеми ее понятиями, наблюдениями и воспоминаниями. Терапевт постарался вникнуть в личную парадигму пациентки, желая понять, на чем основаны ее явно ошибочные концептуализации и идеи. Посмотрев на пациентку ее собственными глазами, убедившись во внутренней объективности ее идей, он уже не мог считать их глупыми или дурацкими. (Лобовая атака на личную парадигму пациента, грубо подрывающая его способы структурирования и интерпретации реальности, обычно имеет антитерапевтический эффект.)

Не нужно спешить опровергнуть негативные идеи пациента теми или иными объективными данными (например, сообщая пациенту его IQ), — пациент может просто не воспринять или исказить эти данные.

Избегайте оценочных суждений и наклеивания ярлыков.

Мы рекомендуем терапевту относиться к пациенту как к человеку, имеющему проблемы или питающему иррациональные убеждения. При общении с пациентом не следует прибегать к профессиональному жаргону и наклеивать на пациента те или иные ярлыки («агрессивный», «пассивный», «мазохист», «невротик», «истерик»). Эти уничижительные определения не только искажают восприятие терапевта и пациента, но и подразумевают необратимость психологических расстройств и изначальную дефективность пациента. Более того, они мешают терапевту и пациенту сконцентрироваться на конкретных проблемах и способах их решения. Надо помнить, что депрессивные пациенты во многих ситуациях действуют вполне компетентно; они оказываются несостоятельными только в совершенно определенных обстоятельствах.

Негативный образ мышления пациента может стать источником раздражения для терапевта. Некоторые терапевты поддаются соблазну обвинить пациента в чрезмерной зависимости, пассивности, «сопротивлении», «безволии», пессимизме или «нежелании сотрудничать». Раздосадованный терапевт не в состоянии объективно оценить негативные идеи пациента и понять, что вышеописанные формы поведения есть логическое продолжение искаженного мышления.

Наиболее продуктивный подход — это предположить, что, будь у пациента выбор (вернее, если бы он верил в возможность выбора), он предпочел бы быть менее беспомощным, более активным и независимым. Если пациент отказывается выполнять домашние задания, пропускает назначенные встречи или постоянно подчеркивает свою недееспособность, терапевт должен искать когнитивные причины, вызвавшие это регрессивное поведение.

Не ищите за самопораженческим поведением «бессознательных мотивов».

Терапевт не должен поддаваться искушению объяснить самопораженческое поведение пациента «инфантильными желаниями». Когнитивная терапия исходит из убеждения, что главной детерминантой поведения депрессивного пациента являются его представления о себе, своей жизненной ситуации и своем будущем. В терапевтических школах, продолжающих традицию психоанализа, считается, что в основе оппозиционного и самопораженческого поведения пациента лежат бессознательные желания и что осознание этих желаний помогает пациенту выбрать более адаптивные стратегии поведения. Однако данный подход кажется нам неприемлемым при работе с депрессивными пациентами. Дело в том, что последние обычно истолковывают подобного рода «инсайты» как доказательство собственной «порочности» или «ничтожности» и в результате чувствуют себя еще более подавленными.