Первая стадия

Я искал тему проекта исследования, обязательного при прохождении резидентуры1. При этом я начал замечать, что когда на врачебных совещаниях представляли случай подростка, то кто-нибудь неизбежно высказывался, что следует проявить осторожность с диагнозом, потому что "это может пройти с возрастом".

Затем я начал половину времени отдавать практике, стал сам проходить анализ и тратил много времени на организацию и работу клиники для амбулаторного лечения подростков. В это время, неудовлетворенный методологическими ограничениями ретроспективного исследования пациентов стационара, я хотел провести исследование, касающееся будущего, которое исключило бы как можно больше методологических уверток. Чего я не понимал в то время, так это того, что я легкомысленно превращался в исследователя, занимающегося методологическими вопросами, и низводил внутрипсихическое и психодинамическое до фона — так я решал свои собственные внутрипсихические проблемы; а также что я собрался осуществить проект, которому предстояло занять 12 лет с 1956 по 1968 год, чтобы выпутаться самому, и кроме того — что соблазн использовать работу как сопротивление пониманию моих собственных внутрипсихических проблем должен был пройти с кристаллизацией единого гармоничного взгляда и на внутреннее, и на внешнее — и на мое Я, и на мою работу.

Те годы влекли за собой драматичный личный конфликт, имевший отношение к формированию моих взглядов на клинический материал, а также выводов, к которым я пришел в отношении собственных эмоциональных проблем, и, конечно, направления, которое должна была принять в конце концов моя карьера.

Это было "постспутниковое" время в науке. Естественные науки, пришпоренные первоначальными успехами русских со спутником, приобретали доминирующее влияние. Психиатры испытывали неприятное чувство, видя несостоятельность методологии своих собственных исследований по сравнению с методологией естественных наук. В этот момент ученые, работающие в области социологии, выдвинулись вперед с "объективной" методологией исследования, сосредоточив внимание на таких вопросах, как определение переменных, валидность, надежность и статистический анализ.

В то время я находился под сильным влиянием необычайно талантливого исследователя в области социальной психиатрии доктора медицины Александра Лейтона, который занимался тем, что сейчас хорошо известно как исследования Sterling County Midtown Mental Health, посвященные распространенности психических заболеваний среди населения. Он предоставил в мое распоряжение свою методологию и специалистов по статистике. Похоронив свои сомнения относительно того, насколько этот подход годится для клинической работы, я сделал решительный шаг.

Во мне разыгрался конфликт между позицией социолога и позицией клинициста, в которой важно одновременно рассмотреть все переменные, при этом основным инструментом наблюдения и принятия решений является клиническая оценка. В то же самое время, проходя анализ пять раз в неделю, я все глубже и глубже копался в своей собственной психике. Три часа в день я тратил в клинике, пытаясь усовершенствовать методологию, например, исследовать надежность различных статистических подходов для клинического материала.

Я никогда не забуду день, когда этот конфликт, наконец, разрешился. Это произошло на конференции, на которой присутствовали обе команды исследователей, все сотрудники, занятые статистической работой, и консультанты. Все собравшиеся без исключения сидели целый день напролет, слушая дебаты статистиков о различных методах подхода к клиническому материалу, имевших между собой микроскопические расхождения. Я был доведен до белого каления. В тот день я принял решение в пользу клинической точки зрения.

Я чувствовал, что подход, основанный на статистике, имеет серьезные ограничения для клинической работы и обратился к клиническому подходу в исследованиях. Я стал исповедовать в основном психоаналитические взгляды. В это же время разительно уменьшилось мое использование работы как сопротивления собственным внутрипсихическим проблемам.

Результаты этого исследования были опубликованы в книге "Психиатрическая дилемма отрочества" (1967). Мы обнаружили, что у подростков "с возрастом это не проходит". Спустя пять лет более 50% подростков были все еще в тяжелом состоянии. Тогда мы называли их скорее пациентами с расстройствами личности, чем с пограничным синдромом и, просмотрев записи, регистрирующие ход лечения, обнаружили, что если они и их родители проходили курс лечения в течение года по одному разу в неделю, то их симптомы, такие как тревога, депрессия, отыгрывание вовне, уменьшились. Но больше всего неприятностей пять лет спустя доставляли их патологические черты характера, которые совершенно не затрагивались в процессе лечения.

В то время ушел на пенсию глава психиатрического отделения нью-йоркской корнелльской больницы. Перемены нарушили порядок в отделении. Мне требовалось дополнительное время, чтобы писать книгу, поэтому я покинул отделение и начал обдумывать, как получить ответы на вопросы, возникшие в ходе исследования. Каковы патологические черты характера? Откуда они берутся? Как мы можем их идентифицировать и каковы наилучшие методы их лечения? Затем я был вызван новым главой отделения, который спросил, не вернусь ли я обратно, чтобы принять на себя заботу о стационарных пациентах-подростках, которые за последние полгода разбили 50 дверных панелей. Это предоставляло идеальную возможность получить ответы на возникшие вопросы, работая с пациентами, длительно находящимися в стационаре, где мы могли бы проводить тщательный мониторинг и наблюдать корреляцию между данными, полученными в интервью, и поведением подростков.