Как осуществляются изменения при конкретных нарушениях

Моя базовая теория изменений заключается в том, что определенные когнитивные констелляции, которые ответственны за возникновение симптомов и дисфункционального поведения, могут быть модифицированы, только если к ним открыт доступ.

Депрессия

Возьмем для примера когнитивную терапию депрессии. Пациент приходит к психотерапевту, переполненный негативными мыслями о себе, о прошлом, о будущем, его эмоции окрашены в мрачные тона. В такой момент его дисфункциональные убеждения доступны не только для изучения, но и для модификации. Можно попросить пациента внимательно рассмотреть имеющуюся в его распоряжении информацию, чтобы понять, не упускает ли он из виду что-то важное; тщательно разобраться в том, при помощи каких логических процессов он делает выводы; и наконец, рассмотреть сами выводы. Психотерапевт может подвергнуть их эмпирической проверке, поставив эксперимент прямо у себя в кабинете.

Например, женщина, страдающая депрессией, была убеждена в том, что она не может больше выполнять свои служебные обязанности, что она не может даже написать какие-то важные письма, которые нужно было оправить на следующий день. Я попросил ее продиктовать письмо мне, и мы выяснили, что у нее это очень хорошо получилось и она нашла нужные слова, чтобы сказать именно то, что хотела.

Другие нарушения можно проанализировать с точки зрения эмоционального напряжения, испытываемого клиентом во время психотерапии.

Травматический невроз

По крайне мере со времен Фрейда считается, что переживание травматического опыта заново в специально созданных условиях может вести к облегчению тяжелых воспоминаний, а также связанных с ними симптомов. В описанном Фрейдом случае Анны О. такое переживание, связанное с уходом за больным отцом, произвело эффект катарсиса, что привело к исчезновению у нее симптомов расстройства. Подобное мы наблюдали и при лечении травматических неврозов, возникших как в военных, так и мирных условиях.

Повышенная тревожность

В отличие от больного депрессией, пациент с повышенной общей тревожностью может чувствовать себя вполне спокойно, входя в кабинет психотерапевта. Если при этом у него возникает ситуативная тревожность, она не обязательно бывает связана с его основной проблемой. Когда тревожность у пациента появляется в связи с предполагаемыми реакциями психотерапевта на его поведение, мы можем постараться проникнуть в негативную констелляцию сразу же. Если же этого не происходит, тревожность можно спровоцировать, попросив пациента сконцентрироваться на каком-то событии, представляющем для него проблему. Кроме того, в этих целях можно использовать ролевую игру, инсценировав ситуацию, которая кажется пациенту опасной. Например, если ему предстоит интервью, психотерапевт может сыграть роль интервьюера.

Задача этих маневров заключается не в том, чтобы спровоцировать тревожность саму по себе, а в том, чтобы активизировать определенную когнитивную констелляцию или вызвать страх, ведущий к тревожности. Говоря языком когнитивной терапии, мы стараемся вызвать "горячие мысли".

Фобия

При лечении фобий мы создаем ситуации, связанные со страхами пациента, — этот подход аналогичен активизации конкретных констелляций при повышенной общей тревожности. Иногда это делается в кабинете психотерапевта путем предоставления пациенту конкретных стимулов фобии (например, маленьких зверьков). В качестве стимульного материала может выступать и фотография того, что пугает пациента. Пациента с социальной фобией можно попросить позвонить по телефону из кабинета психотерапевта или проиграть с психотерапевтом телефонный разговор. Классический бихевиоральный подход заключается в предоставлении стимулов в иерархической последовательности (систематическая де- сенситизация). Общим для всех этих процедур является предоставление пациенту пугающих его стимулов.

Еще один эффективный способ начать такого рода терапию состоит в том, чтобы попросить пациента представить себе страшные сцены. Это можно делать постепенно, как при систематической десенситизации, а можно предложить пациенту спонтанно вообразить какую-то ситуацию, увеличив ее, если возможно, до размеров "катастрофы". В качестве альтернативы может быть использована техника "наводнения". Она включает в себя предоставление пациенту сценария ужасного для него происшествия. Использование воображения при лечении фобий может быть очень эффективным.

Естественно, в конечном итоге пациент все равно должен будет начать упражняться в преодолении страха в реальных ситуациях.

Приступы паники

Панические расстройства часто можно вылечить прямо в кабинете психотерапевта, предварительно объяснив пациенту природу паники. Иногда бывает возможно при помощи разных техник (например, учащенного дыхания, физических упражнений, выполняемых в быстром темпе, внутривенного введения содиум лактата или вдыхания смеси углекислого газа и кислорода) вызвать настоящий приступ.

Терапия отношений в парах

Для того, что дать каждому из партнеров возможность модифицировать свой "внутренний механизм", часто необходимо стимулировать их к проявлению какого-то из качеств или к тому, чтобы разыграть конфликт в присутствии психотерапевта. Когда конфликт достигнет своего пика, психотерапевт начинает работать с горячими мыслями одного из партнеров, позволяя другому временно "выйти из игры". Затем внимание переключается на второго члена пары. Так можно получить доступ к убеждениям, ответственным за возникновение гнева.

Из сказанного выше становится ясно, что для того, чтобы переживание катарсиса, "наводнения" или эмоционального напряжения имели психотерапевтический эффект, они должны применяться в рамках определенной интеллектуальной структуры. Люди переживают состояние катарсиса или повышенного эмоционального напряжения много раз в своей жизни — но это не приносит им никакой пользы. В процессе психотерапии у пациента появляется возможность не только пережить появление горячих мыслей, но и посмотреть на них с объективной точки зрения. Структура — независимо от того, выражается ли она в терминах теории научения, когнитивной терапии или психодинамики — является основным фактором, предоставляющим в распоряжение клиента необходимую объективную оценку.

Структура очень важна, поскольку она позволяет пациенту одновременно быть вовлеченным в проблемную ситуацию и отстраниться от нее. В мозгу человека существует своя собственная система интегрирующей и корректирующей обратной связи. Чаще всего мы не нуждаемся в психотерапии для того, чтобы модифицировать свои ошибочные или дисфункциональные убеждения. Однако при наличии хронических психологических проблем обычная корректирующая обратная связь оказывается неэффективной.

Процесс осуществления изменений

Я не верю в то, что одного высокого эмоционального напряжения может быть достаточно для осуществления изменений. При возникновении такого напряжения активизируется лежащая в его основе когнитивная констелляция. Возьмем, например, человека, которого одолевает тревожность при общении. Его тревожность вызывается страхом неодобрения — он боится, что будет глупо выглядеть, что люди от него отвернутся, что на него никто не обратит внимания. Когда эти мысли о собственной отверженности становятся достаточно сильными, чтобы вызывать сильные эмоции, можно начинать проверку реалистичности понимания ситуации и переоценку преувеличенной когнитивной реакции.

В когнитивной и рационально-эмотивной терапии проверка на реалистичность является высокоорганизованным процессом. Человек на собственном опыте убеждается, что он неверно интерпретировал ситуацию. Таким образом, один из механизмов, при помощи которых осуществляются изменения у многих пациентов, добивающихся успеха в ходе психотерапии, заключается в том, чтобы сделать констелляции, ответственные за неадаптивное поведение и за возникновение симптомов, доступными для работы. Этот механизм в какой-то степени аналогичен тому, что в психоанализе называется превращением бессознательного в сознательное.

Для того, чтобы до конца понять процесс осуществления изменений, нам необходимо посмотреть, как организм использует имеющуюся в его распоряжении информацию в целях приспособления к окружающей среде. Тонкое приспособление организма к внешнему миру и "подстройка" гомеостаза зависят от процессов обработки информации. Мы не долго прожили бы на свете, не умей мы добывать и синтезировать информацию.

Итак, можно сказать, что в общем мы настроены на волну окружающей среды и делаем из получаемой информации выводы, позволяющие нам действовать в соответствии с обстоятельствами. Однако в психопатологических случаях процессы обработки информации нарушаются. Это может быть связано с внутренними факторами, например, с нарушением гомеостаза, или же дело может быть в неблагоприятном воздействии окружающего мира. Конечный результат — нарушение процессов обработки информации — будет одинаковым, независимо от того, вызвано ли это нарушение биохимическими или психосоциальными факторами.

Мы можем наблюдать развитую депрессию у людей, принимавших лекарственные средства против повышенной чувствительности. Их система обработки информации сместилась в негативную сторону; у них такое же количество негативных представлений, как у людей, впавших в депрессию после, например, смерти близкого человека. Интересно, что нет необходимости использовать лекарство, чтобы избавить человека от негативного мышления, вызванного приемом другого лекарства. Состояние сразу же улучшится, если применять те же самые "психологические антидепрессанты", которыми лечат депрессию, вызванную "психологическими факторами". Похоже, что, несмотря на то, что разные методы работают через разные каналы, положительный результат в конечном итоге достигается посредством воздействия на систему обработки информации. Например, некоторые исследования, в которых результаты когнитивной терапии сравнивались с результатами использования антидепрессантов, показали, что у тех пациентов, которым помогает когнитивная терапия, меняется взгляд на себя, на будущее и на их личный мир. Это, возможно, неудивительно; удивительно, что то же самое происходит с пациентами, которым по- могает лекарственная терапия — то есть у них тоже имеют место улучшения когнитивного характера.

Почему две процедуры, которые так непохожи друг на друга — введение в организм определенных молекул и выслушивание того, что говорит психотерапевт, — дают одинаковые результаты? Вполне возможно, что при разных видах воздействия в работу включаются разные системы. Однако все они взаимосвязаны друг с другом, составляя замкнутый круг и замкнутые кольца обратной связи. Поэтому невозможно провести хирургическое вмешательство в одну систему, не затронув другой. Все системы работают совместно, так же, как сердце и легкие. Таким образом, можно воздействовать на когнитивную систему посредством когнитивной терапии, но при этом воздействие распространится на аффективную, моторную и физиологическую системы. Точно так же можно посредством релаксации оказать влияние на физиологическую систему, но это одновременно отразится на всех остальных.

Литература

Ellis, A. (1961). Reason and emotion in psychotherapy. New York: Lyle Stuart.