Фактор времени

Психотерапевтические исследования в последние десятилетия неоднократно показывали, что пациенты, которых традиционно считали наилучшими для интенсивной психоаналитической терапии, так называемые адаптированные пациенты (молодые, привлекательные, хорошо владеющие речью, интеллигентные и добивающиеся успеха) — именно те, кто достигает положительных результатов также при схеме визитов один-два раза в неделю. Это не так парадоксально, как поначалу кажется. Не следует удивляться тому, что именно пациенты, обладающие адаптационными способностями и ресурсами эго, необходимыми для психоаналитического исследования, продолжающегося годами, наиболее способны достичь успеха в результате более редких терапевтических контактов.

Более того, нужно кое-что сказать о потенциально отрицательном влиянии встреч с пациентами четыре или пять раз в неделю. Слишком высокая частота визитов может сделать пациентов слишком зависимыми от своих психотерапевтов, работая, таким образом, против той самой автономии и адаптивной силы, на которые нацелен терапевтический процесс.

Я вспоминаю, что в первые годы моей работы практиковал столь частые сеансы с пациентами, что даже перерыв на уик-энд, не говоря уже о недельном или более длительном перерыве, рассматривался как оставление, и можно было ожидать усиления симптомов и других проявлений регрессии. Оглядываясь назад, можно сказать, что это было закономерно. Когда взаимоотношения между терапевтом и пациентом установлены и неявным образом появляется информация о том, что для пациента важны ежедневные сеансы, уверенность пациента в своей способности действовать без поддержки терапевта часто снижается. В самом деле, в тепличной зависимости, которая иногда развивается в таком процессе, многие пациенты ведут себя так, как будто вся их жизнь вращается вокруг сеансов терапии, в то время как все остальное становится второстепенным. Трудно поверить, что это способствует благоприятному развитию.

Слишком большая частота сеансов создает у пациентов неосознанное ожидание, что именно психотерапевт или психотерапия скорее приведут к разрешению всех их проблем, чем их собственные усилия. Когда на такой процесс накладывается традиционное условие анализа, состоящее в том, чтобы пациент ничего не менял в своей жизни, пока длится лечение, становится очевидно, что это в действительности скорее затрудняет, нежели упрощает достижение терапевтической цели автономности и уверенности в себе.

Что же должно в таком случае определять частоту встреч с пациентом? Конечно, вначале следует определить степень психопатологии пациентов. Если пациенты находятся в состоянии сильной тревоги, они могут нуждаться в поддержке специалиста, оказываемой более часто, по крайней мере, поначалу, тогда как у пациентов с более низкой тревожностью могут наблюдаться улучшения при более редких визитах.

Кроме того, я чувствую, что не следует допускать, чтобы частота визитов превращалась в застывшую рутину. Подобно лекарственной терапии, частоту сеансов можно изменять и корректировать в соответствии с актуальными нуждами пациентов в ходе терапии. Когда пациенты начинают чувствовать себя все более спокойно и тревожность снижается, часто в их интересах, чтобы частота сеансов уменьшилась. Так терапевт неявным образом дает понять пациентам, что они теперь могут действовать более самостоятельно. Постепенное уменьшение частоты визитов служит реальным свидетельством прогресса пациента; такое скрытое подбадривание — важный элемент в поощрении развития самооценки и уверенности в себе. Когда прогресс достигнут, я иногда нахожу полезным еще больше увеличить промежутки между сеансами и проводить их один раз в две недели или сделать нерегулярными.

Если пациентам дают возможность развиваться и поверить в ресурсы своего эго, опыт показывает, что терапевтический прогресс ускоряется. Вот почему на многих пациентов краткосрочная динамическая психотерапия часто оказывает заметное действие, несмотря на то, что общее количество визитов может быть относительно ограниченным. Увеличение промежутков между визитами также дает пациентам возможность применять то понимание и положительные адаптивные изменения, которые получены на сеансах, к другим своим межличностным отношениям. Пока такие изменения не распространены на жизненные ситуации, подлинный прогресс отсутствует.